Учимся управлять своими страхами. 

Многие пограничные клиенты, делясь историей своей травмы, время от времени неизбежно провоцируют своих терапевтов. И способность терапевта принимать ответственность за происходящее с ним, вместо того, чтобы обвинять в этом клиента, может стать поворотным моментом в терапии.

Я много лет специализировался на терапии людей, переживших тяжелое сексуальное насилие, и это означает, что многие мои клиенты соответствуют диагностическому профилю пограничного личностного расстройства.

Как правило, терапевты испытывают ужас перед такими клиентами, поскольку они являются наиболее сложными, непредсказуемыми и часто лишают нас присутствия духа. Например, многие мои клиенты были суицидальны — некоторые угрожали самоубийством, таким образом манипулируя мной, другие вполне серьезно предпринимали попытки убить себя. Многие имели склонность к самоповреждениям, резали себе руки или тело, показывая мне свежие открытые раны. Я знал, что они злоупотребляют алкоголем и это наносит вред их здоровью. Они могли водить машину в таком состоянии и прийти пьяными на сессию, они были способны украсть и бывали пойманы, или попасть в такую переделку на дороге или на улице, что их жизнь оказывалась в опасности.

Нередко у них формировалась зависимость от меня, похожая на детскую. Они хотели, и часто требовали, не только моих постоянных утешений, но также и моей помощи в принятии даже мелких решений, например получать или нет водительское удостоверение. Если я уезжал из города, у некоторых случались приступы гнева. Другие хотели регулярных контактов между сессиями и интересовались подробностями моих чувств по отношению к ним, а так же моей личной жизнью. Они снова и снова пробовали на прочность мои границы, добиваясь специального к себе отношения, например, бесплатных сессий и дополнительного телефонного времени, чтобы обсудить каждую деталь их жизни. Или нарушали мою частную жизнь, находя адрес по которому я живу, и появляясь в моем доме без предупреждения. Когда я пытался поставить более жесткие ограничения, устанавливая четкое время, когда они могут или не могут звонить мне домой, некоторые отвечали намеками или открытыми угрозами на возможность самоубийства.

Иногда меня идеализировали: “Вы единственный человек во всем мире, кто может мне помочь!” В другое время атаковали меня, со сбивающей с ног непредсказуемостью: “Вы самый бесчувственный человек, которого я когда-либо знал!”

Во время терапии некоторые клиенты вдруг начинали вести себя как сильно испуганные маленькие дети. Другие впадали в неистовый гнев в ответ на малейшую провокацию. Неоднократно прогресс в терапии сменялся саботажем или недовольством мной, что делало мою работу похожей на сизифов ночной кошмар.

В начале моей карьеры я реагировал на такое поведение так как меня учили: пытался исправить ложное представление клиента о мире или обо мне, жестко укреплял свои границы, позволяя лишь минимальный контакт между нашими еженедельными сессиями и отказывался открывать мои собственные чувства. А также заключал контракт с клиентами с целью предотвратить повторение их попыток навредить себе.

Такой рациональный, безупречно «профессиональный» подход не только не работал, но, по большей части, вредил. Мои осторожные нейтральные реакции, казалось, обостряли переживания клиента. Я провел большую часть своей жизни, занимаясь клиентами, которым, казалось, никогда не станет лучше.

Глядя на это в ретроспективе, я вижу, что, не смотря на мои лучшие намерения, я подвергал многих своих клиентов своего рода терапевтической пытке.

Я интерпретировал их поведение, пугавшее меня, как признак тяжелой патологии или манипуляции. Тем самым я только вредил процессу терапии. Я ожесточал свое сердце по отношению к этим проблемным клиентам и они это чувствовали. Они чувствовали, что я отвергаю их эмоционально, особенно во время кризисов, когда они особенно нуждались в любящем принятии. Мои наполненные добрыми намерениями попытки контролировать их рискованное поведение, часто воспринимались ими как непонимание и даже опасность, мало чем отличавшуюся от той, что исходила от их преследователей/насильников.

Конечно, я не один испытывал такое на личном опыте. Многие терапевты пытаются отстраниться, защититься, становятся директивными, когда встречаются с особенностями мышления и поведения их пограничных клиентов. И действительно очень трудно не иметь таких реакций, когда вы чувствуете ответственность за кого-то, кто теряет контроль. Некоторые терапевты, наоборот, становятся еще более заботливыми, расширяя границы далеко за пределы своего уровня комфорта, до тех пор пока они не начинают чувствовать себя полностью поглощенными и раздосадованными. В результате все заканчивается тем, что они передают своих клиентов кому–нибудь другому.

С точки зрения теории Системной семейной терапии субличностей.

На исход этой борьбы может повлиять как реакция терапевта на поведение клиента, так и внутрипсихические проявления самого клиента. То, как реагирует терапевт, во многом определяется его пониманием происходящего. Подход Системной семейной терапии субличностей (ССТС) – модель, которую я развиваю в течение последних тридцати лет, предлагает альтернативу обычному способу работы с клиентами с так называемым пограничным расстройством. Она делает задачу терапевта менее пугающей и удручающей и более обнадеживающей и благодарной. С точки зрения подхода ССТС, симптомы, демонстрируемые этими клиентами, представляют крик о помощи различных частей Я или субличностей. Эти части являются носителями крайних убеждений и эмоций — то что мы называем “грузом”, и обусловлено это огромными травмами и унижениями, которые клиент претерпевал, когда был ребенком.

Главная задача терапии ССТС – работа с этими частями Я таким образом, чтобы позволить проявиться неповрежденному стержню личности (Самости) клиента и запустить процесс эмоционального исцеления. Если каждая часть, даже самая поврежденная и негативная, получит шанс выявить истоки своих грузов, она сможет продемонстрировать себя в изначальном высокоценном состоянии, как это было до того, как она стала настолько деструктивной в жизни клиента.

Предположим, что вы в детстве постоянно подвергались сексуальному насилию со стороны вашего приемного отца и никогда не могли сказать об этом матери. Когда вы станете взрослым, возможно вы будете носителем ваших частей Я, застрявших в этих сценах насилия, изоляции и стыда. Эти части остаются юными, напуганными и отчаявшимися. Когда они внезапно появляются в сознании, вы словно снова оказываетесь в тех страшных временах. Этот виток поднимает все те ужасные эмоции, воспоминания и ощущения, которые вы поклялись десятилетия назад никогда больше не испытывать. Я называю эти части — Изгнанниками, потому что вы пытаетесь изгнать их и спрятать глубоко внутри. Однако, если бы они не были травмированными, эти части могли бы быть чувствительными, доверчивыми, игривыми и одаренными богатым воображением. Таким образом, их подавление ведет к снижению вашей способности к любви и креативности.

Большую часть времени эти части остаются спрятанными. Они удерживаются другими частями, защищающими их. И эти защитники используют различные стратегии, предотвращая возможность встречи с Изгнанниками. На первом месте стоит стратегия защиты Изгнанников от “триггеров”, то есть провоцирующих вещей и ситуаций. Части-защитники организуют вашу жизнь таким образом, чтобы вы избежали встречи с кем бы то ни было, кто может, например, напомнить вам вашего приемного отца. Кроме того, они держат вас на безопасном расстоянии от людей в целом. Они постоянно ругают вас, заставляя прилагать максимум усилий, чтобы быть идеальным, чтобы предотвратить отвержение или любую критику в вашу сторону. А также помогают избегать всего, что может вызвать чувство стыда, страха и никчемности, которые несут Изгнанники. Однако, несмотря на эти усилия по защите, вселенная постоянно посылает Изганникам “триггеры”, а, кроме того, сами они постоянно хотят вырваться из их внутренней тюрьмы, с тем, чтобы вы их заметили. Это проявляется в форме флешбэков, ночных кошмаров, панических атак или менее затопляющих, но также очень интенсивных чувств тревоги, стыда или отчаяния.

Дабы избежать плохого самочувствия, вызываемого Изгнанниками, другие ваши части развивают арсенал отвлекающих маневров, которые используются по мере необходимости. Например, вы вдруг чувствуете острую потребность напиться, или вы внезапно немеете и чувствуете себя смущенным и обессиленным. Если эти усилия не срабатывают, вы можете обнаружить у себя мысли о самоубийстве, которые одновременно успокаивают и страшат. Если вам поставили диагноз пограничного расстройства личности, это практически означает, что вы также имеете два набора защищающих вас частей, которые специализируются на управлении взаимоотношениями с другими людьми: Ищущие и Недоверяющие.

Представьте себе, что ваш ум — это дом с большим количеством детей без родителей. Младшие дети страдают и бедствуют. А те, что постарше, не справляясь с задачей заботиться о младших, заперли их в подвале. Некоторые из тех, кто старше, безуспешно пытаются найти взрослых, которые могли бы позаботится о сиротах в подвале. Это Ищущие. Они ищут походящие кандидатуры: терапевтов, супругов, знакомых. И они пускают в ход все свое очарование, чтобы привлечь этих людей на роль спасителя. Однако, эти ищущие части разделяют с вашими Изгнанниками их мнение, что вы в основе своей не имеете никакой ценности, что как только люди увидят насколько вы мерзкий, то сразу убегут от вас. Они считают, что вам нужно доказывать, что вы в каком-то смысле особенный. Или вам нужно манипулировать людьми, чтобы они выполняли роль спасителей. Эти защищающие части также считают, что забота о ваших Изгнанниках, это работа на полную ставку. И она занимает все их время. Поэтому они пытаются полностью оккупировать жизнь опекаемого ими человека.

Среди старших детей в этом доме вашей психики, есть коалиция (Недоверяющие), которая пытается защитить детей в подвале по-другому. Они никому не верят и держат Изгнанников в удалении от людей, которые, по их мнению, могут обмануть, дав надежду на освобождение. Эти защитники в прошлом уже видели, что происходит, если Изгнанники привязываются слишком сильно к потенциальному спасителю, который неизбежно предает их, не помогая достаточно, или даже отталкивает, испугавшись их нескончаемых потребностей. Защитники видят, какой непоправимый урон наносится детям из подвала, когда спаситель перестает их любить и отвергает. Поэтому эти «старшие братья» должны быть уверены, что вы остаетесь в изоляции, без привязанностей, полностью поглощены работой и эмоционально не доступны. Они напоминают вам, что спасители сбегают от вас, потому что вы вызываете отвращение. И если вы позволите кому-то подойти к вам ближе и дадите увидеть, кем вы являетесь на самом деле, то другой человек испытает лишь отвращение.

Всякий раз когда ваши Ищущие игнорируют предупреждение Недоверяющих и вы приближаетесь к другому человеку, эти Недоверяющие защитники следят за каждым движением другого, выискивая знаки, свидетельствующие о том, что этот самый другой лжив и опасен. Они досконально исследуют вашего терапевта. От стиля одежды и офисной мебели до малейших движений его настроения и продолжительности его отпуска. Потом они используют эти несовершенства как свидетельства того, что вы ему безразличны или что он некомпетентен. Особенно если он когда-нибудь сделает что-либо, напоминающее вам о вашем преследователе/насильнике из прошлого. Если терапевт употребляет похожие фразы или носит похожую рубашку, он “становится” вашим приемным отцом.

Таким образом, не ведая об этом, терапевт входит в дом вашей психики и быстро оказывается втянутым в борьбу между двумя коалициями защитников: одни готовы на все, чтобы он остался, а другие готовы на все, чтобы прогнать его. Если терапевту удастся продержаться достаточно долго, он лицом к лицу столкнется с задавленными потребностями детей из подвала, а так же с обескураживающими методами старших детей удержать Изганников в заточении. Таким образом, терапевт, не подготовленный к такой скрытой войне или ненатренированный в способах взаимодействия с этими внутренними коалициями, рискует быть втянутым в бесконечные сражения.

Первый звонок к пробуждению.

В начале моей карьеры, до того как я разработал модель Системной семейной терапии субличностей, я начал встречаться с Памелой — 35-летней женщиной, работавшей офис-менеджером. Она обратилась в центр по работе с психическим здоровьем, где я тогда работал, с жалобами на депрессию и компульсивное переедание. Во время нашей первой встречи она сказала, что, по ее мнению, ее перепады настроения могут быть связаны с пережитым в возрасте 10 лет насилием, совершённым няней. И кроме того, она чувствовала себя очень одинокой и вынуждена была заниматься ненавистной работой. Ей понравилось то, что я был молод и казался добрым и она поинтересовалась, может ли посещать наши встречи 2 раза в неделю. Я, в свою очередь, обрадовался возможности работать с ней, оценив степень ее готовности и заинтересованности, особенно по сравнению с угрюмыми подростками, которые составляли основную часть моей тогдашней практики. В течение нескольких сессий я сопровождал ее в процессе принятия решения увольняться ли ей с работы. Так же мы разрабатывали план питания. Я был уверен, что ее доверие ко мне растет и я получал удовольствие от работы, которая, казалось, протекала достаточно успешно.

Потом настало время сессии, на которой она начала говорить об изнасиловании. Она была очень напугана, обливалась слезами и не хотела покидать мой офис в конце часа. Я продлил сессию, пока она не пришла в себя и не стала способна покинуть кабинет. Я был в некотором замешательстве в связи с такой переменой в терапевтическом процессе, но понимал, что мы наткнулись на очень эмоциональную тему.

На следующей сессии Памела извинялась и беспокоилась о том, что я больше не буду с ней работать. Я заверил ее, что последняя сессия была началом чего-то очень важного и что моя обязанность помогать ей остается в силе. Она попросила увеличить количество встреч до трех в неделю, отчасти объясняя это тем, что у нее появились суицидальные мысли. Я согласился.

Этот паттерн повторился на следующей сессии: она начала говорить о насилии, потом стала неразговорчивой, начала плакать, казалось, что отчаяние ее росло. Я старался быть максимально эмпатичным, доверяя моим роджерианским инстинктам. Последующая сессия началась в аналогичном духе, а затем кто-то постучал в дверь. Несмотря на то, что я проигнорировал этот стук и предложил Памелле продолжить работу, она взорвалась с яростью: «Как вы могли позволить такому случиться? Что с вами?!»

Я извинился за то, что забыл повесить объявление о проходящей сессии, но она не приняла моих извинений и выскочила из кабинета. Я безрезультатно пытался дозвониться до нее несколько раз на последующей неделе, моя паника неуклонно возрастала по мере того, как она пропускала назначенные встречи. Я уже был готов звонить в полицию, когда она без предупреждения появилась в моем офисе, выражая раскаяние и умоляя продолжить встречи с ней.

Я продолжил, но отныне не с открытым сердцем. Некоторые мои субличности чувствовали себя беспомощными и испуганными во время тех недель, когда она отсутствовала. Другие части меня были возмущены тем, как она обошлась со мной. Мне пришлось согласиться продолжать работу с ней, но я считал что своим поведением она перешла все мыслимые границы. Меня стали возмущать любые ее просьбы, выходившие за рамки оговоренного времени.

Сейчас я уверен, что работа с Памелой, по большому счету, не была удачной именно потому, что она почувствовала это изменение во мне и в моем отношении к ней. Последовало еще несколько суицидальных эпизодов, усиление требований поддержки и увеличения количества времени. Я начал встречать ее на улице. У меня стали возникать подозрения, что она следит за мной. От этих мыслей по телу у меня начинали бегать мурашки. Я изо всех сил старался это скрыть. И я уверен, что мое раздражение и антипатия часто просачивались наружу, что доводило до отчаяния ее Ищущие части, которые теряли надежду на мою помощь, и усиливало попытки ее Недоверяющих защитников отдалить ее от меня.

После двух лет такого рода работы с ней, она внезапно умерла от сердечного приступа, связанного с ее избыточным весом. Мне стыдно признать, что я почти почувствовал облегчение. У меня так и не вышло осознать свою реальную роль в ее ускоряющемся ухудшении состояния и чувствовал я только все усиливающуюся тяжесть от этой «безнадежной пограничницы».

Усиление лидерства Самости.

После долгих лет работы с такими клиентами как Памела, я многое узнал об организации их внутренних систем и мой стиль терапии радикально изменился. Из своего опыта работы с ней я понял почему так многие терапевты замыкаются в своей внутренней крепости, пряча панику и гнев за фасадом профессиональной отстраненности. Если у вас отсутствует системный взгляд на происходящее, вы сталкиваетесь с чем-то, что вами воспринимается как набор воинственно настроенных личностей, зачастую противоречащих друг другу.

Однако, с точки зрения модели Системной семейной терапии субличностей, такое изменение поведения, сигнализирующее о появлении различных субличностей, является отнюдь не плохой новостью. Вместо того чтобы воспринимать это как свидетельство высокой степени патологичности клиента или низкой компетентности терапевта, появление этих субличностей можно расценивать как сигнал того, что клиент чувствует себя достаточно безопасно, чтобы их показать. В поле ССТС такие феномены как флешбэки, диссоциация, панические атаки, сопротивление и перенос являются инструментами, применяющимися разными частями личности. И, в таком случае, они могут служить важными индикаторами, указывающими на то, что должно происходить в терапии.

Когда терапевты смотрят на пограничное расстройство личности под таким углом, им легче переносить резкие перепады настроения клиентов, нападки, сильную зависимость, очевидную регрессию, равно как контролирующее и принуждающее поведение. Поскольку такого рода поведение не является признаком глубокой патологии, его не следует относить к личности в целом. Это только часть территории.

Эти нападки исходят от частей-защитников и их задача — заставить вас чувствовать себя плохо и отступить. Регрессия — это не показатель смещения пограничности в сторону психоза. Это признак прогресса, так как система чувствует себя достаточно безопасно, чтобы выпустить на свободу травмированных Изгнанников. Манипуляция и принуждение не являются признаками сопротивления или расстройства характера. Это всего лишь индикаторы страха. Самоповреждающее поведение и суицидальные симптомы — это не признаки пугающей патологии, это попытки клиента утешить себя, смягчить боль.

data-src="http://emdrrus.files.wordpress.com/2014/08/wc_vlnklhb8.jpg?w=300&h=300" v:shapes="_x0000_i1025">Такая точка зрения поможет вам сохранить свое Я во время бури. Остаться заземленным и полным сострадания перед лицом крайних проявлений в поведении вашего клиента. Это как «рентгеновское зрение». Вы видите боль, которая руководит частями-защитниками, что помогает вам не переходить к отреагированию, не начинать защищать себя. Чем более принимающими и понимающими вы становитесь по отношению к частям вашего клиента, когда те проявляются, тем меньше ваши клиенты будут осуждать или атаковать себя, или впадать в панику, когда они чувствуют, что ситуация выходит из-под контроля. Чем лучше вам удается справиться с проверками частей-защитников, тем больше они расслабляются, позволяя спокойной, уверенной, внимательной целостной личности вашего клиента освободиться от защитников и выйти на первый план.

Отличительным признаком модели ССТС является вера в то, что за верхним слоем этих разрозненных частей у каждого клиента присутствует неповрежденная, исцеляющая Самость. В самом начале терапии большинство пограничных клиентов даже не подозревают о существовании этой внутренней целостной личности и чувствуют себя совершенно разобранными. При полном отсутствии внутреннего руководства, части становятся испуганными, ригидными, их парализует, как старших детей в доме, покинутом родителями. И если терапевт упорно продолжает оставаться спокойным, стабильным, сострадательным, внутренние части клиента расслабляются, успокаиваются и Самость клиента начинает проявляться спонтанно. С этого момента клиент чувствует себя по-другому. Как будто штормовые волны жизни становятся более пригодными для судоходства.

Системная семейная терапия субличностей в действии.

Я недавно начал работать с 42-хлетней клиенткой по имени Колетта, которая уже обращалась в несколько лечебных центров, занимающихся расстройствами пищевого поведения. И в двух последних центрах ей ставили диагноз пограничного расстройства личности. Как и многие пограничные клиенты, она испытала сексуальное насилие в детстве — в ее случае это был сосед. Однако ее предыдущие попытки терапии фокусировались в основном на исследовании и коррекции ее иррациональных суждений вокруг расстройства питания.

Она рассказала мне, что слышала, будто я могу помочь людям с их травмами. Я ответил, что могу помочь ей с частями ее личности, перенесшими боль и как бы застрявшими в прошлом. Я также добавил, что мы не будем вступать в контакт с этими частями до тех пор, пока не узнаем как можно больше о них и не получим их позволения обратиться к болезненным эмоциям и воспоминаниями. В последующих сессиях я помог Колетте наладить диалог с некоторыми ее частями-защитниками, включая ответственных за расстройство питания, и убедить их не бояться нашего контакта с Изгнанниками.

Как только ей было позволено продолжить, я поддержал ее в решении сфокусироваться на воспоминании насилия. Она увидела себя, как любопытную пятилетнюю девочку, которую заманили в соседний дом поиграть с домашними кроликами. Колетта смогла быть свидетелем последовавшей сцены насилия и с состраданием отнестись к своей юной части. Мысленно она смогла войти в эту сцену и забрать девочку в безопасное место. Ее защитники почувствовали облегчение от того, что эта часть больше не была настолько уязвимой и сообщили, что они рассматривают возможность принять для себя новые роли. Когда Колетта покидала эту сессию, она сказала что впервые почувствовала надежду. Я был очень тронут интенсивностью работы и благодарен за честь сопровождать ее в этом путешествии.

Однако во время следующей сессии Колетта была дистанцирована и закрыта. Она сказала, что не помнит, чем мы занимались на прошлой сессии и что продолжение работы со мной не кажется ей хорошей идеей. И добавила, что пришла только для того, чтобы сообщить, что это наша последняя встреча. И не могло даже идти речи о попытке отговорить ее от этого.

Несмотря на то, что я имел уже гораздо большее представление о происходящем, во мне все еще присутствовали юные части, которые были разочарованы таким внезапным спадом и другие, которые чувствовали себя недовольными, когда не ценятся мои усилия помочь. В этот момент на первый план вышел один из моих защитников, и я холодно, с отстраненностью клинициста произнес, что мне, конечно, жаль, но если она приняла решение, я буду рад выдать ей рекомендации на прощание. Поскольку мы еще какое-то время разговаривали, я сумел распознать ту мою часть, которая так отреагировала на этот “триггер”. Я напомнил этой своей части, посредством внутреннего диалога, что ей не обязательно одерживать верх. Я сказал ей следующее: “Я знаю, что ты считаешь ее неблагодарной, но ведь это только проявление ее напуганных частей-защитников. Расслабься немного. Позволь мне тут разобраться, а с тобой я поговорю после сессии”.

Когда моя защищающая часть отступила, я почувствовал возвращение эмпатии и заботы о Колетте и мне стало ясно почему она так дистанцировалась. Я прервал наш разговор и сказал: «Я должен извиниться. Твое желание прервать терапию удивило и разочаровало меня. Я был очень доволен той работой, которую мы проделали и хотел бы продолжить ее. Я понял, что во время последней сессии я очень расстроил какие-то из твоих частей, которых нам, вероятно, необходимо выслушать. И я полностью открыт для этого.»

Колетта поблагодарила меня за проведенное с ней время и сказала, что ценит мою честность, но все-таки хочет прервать терапию. Затем, на следующей неделе, она позвонила поинтересоваться — сможем ли мы опять встречаться. На последующей сессии она призналась, что то что я сказал ей о своем желании продолжить с ней работу, очень много для нее значило. И что она уже договорилась с той частью, что меня уволила, дать мне еще один шанс. Я ответил, что рад еще одному предоставленному мне шансу, но не совсем понимаю за что был уволен. Она сказала, что сама не очень поняла это и тогда я предложил ей сфокусироваться на той части, которая так резко избавилась от меня, и спросить ее «за что»? Когда она сделала это, уволившая меня часть отказалась отвечать и стала ругаться на Колетту. Я предложил узнать у нее — не пожелает ли она поговорить со мной напрямую. Последовал утвердительный ответ.

Дик Шварц: Ты здесь?

Защитник Колетты, ужасным голосом: Да. Что тебе нужно?

ДШ: Итак, ты та часть, которая избавилась от меня. Это так?

ЗК: Да, это так! Ей этого дерьма не надо. А ты такой засранец!

(У меня есть часть, рефлекторно реагирующая на ругательства. Мне пришлось попросить эту часть успокоиться, дабы сохранять заинтересованность.)

ДШ: Я ценю твою готовность говорить со мной. Я бы хотел лучше разобраться, почему ты думаешь, что мы занимались ерундой или почему я тебе не нравлюсь.

ЗК: Ты ничем не отличаешься от двух предыдущих терапевтов-лузеров. Ты возвращаешь ей надежду, а потом гадишь на нее.

(Я почувствовал свою часть, которая хотела поспорить с ее защитником и убедить его, что я другой, что я безопасен и не обижу ее. Я напомнил этой части, что такой подход не работает.)

ДШ: я понимаю, что у тебя нет причин верить мне. Ее предавали многие призывавшие доверять им. И много раз воскресавшие в ней надежды обманывались и она вновь и вновь терпела разочарование. Я также понял, что твоя задача — предотвращать повторение таких историй, и у тебя достаточно власти для этого. Ты босс и мы не собираемся ничего делать с ее травмами без твоего одобрения.

ЗК: Ах ты говнюк! Я тебя насквозь вижу! И понимаю что ты сейчас пытаешься сделать с помощью этого полного заботы терапевтического дерьма!

(Теперь часть меня стала говорить, что это бессмысленная и утомительная трата времени и что надоели уже эти оскорбления. Я попросил ее отступить на шаг назад).

ДШ: Ок. Как я сказал, я не жду, что ты будешь доверять мне прежде чем я докажу, что на меня можно положиться. Я ценю то, что ты позволяешь Колетте продолжать видеться со мной, несмотря на те чувства, что ты питаешь ко мне. И я бы хотел почаще встречаться с тобой с тем, чтобы следить как мы продвигаемся. Теперь я бы хотел снова поговорить с Колеттой. Колетта, ты здесь?

Колетта: Даа. Это было странно. Он всегда так плохо обращался со мной! Я никак не думала, что он пытается помочь мне. Когда он с тобой говорил, я почувствовала его печаль.

ДШ: И как ты теперь к нему относишься?

К: Мне жаль, что ему приходится быть таким жестким, в то время как сам он так печален.

ДШ: Ты можешь ему сказать об этом? Посмотри как он отреагирует.

К: (после паузы) Он, кажется, стал мягче. Он ничего не говорит, просто выглядит очень грустным.

Пока Колетта слушала мой разговор с защитником, она по-иному взглянула на него. Когда я спросил, что она стала чувствовать по отношению к нему после услышанного, стало понятно что ее Самость обозначилась более явственно. Ее голос стал спокойнее, она стала демонстрировать доверие и сострадание, которых так не хватало во время наших предыдущих разговоров об этой части.

Она все еще сочувствовала этому защитнику во время следующей сессии, и я предложил ей выразить новое для нее переживание сострадания к своей части через внутренний диалог. Вначале эта ее часть отреагировала привычным презрением, тем же что и по отношению ко мне перед этим, сказав Колетте, что она была бестолковой дурой, раз доверилась мне. Но я помог своей клиентке сохранить сердце открытым и часть, с которой велся диалог, оказалась удовлетворена тем, что Колетта наконец увидела ее стремление помочь.

Позже в терапии, после того как Колетте удалось освободить еще многих Изгнанников с моей помощью, она начала производить серьезные изменения в своей жизни. Она перестала скрывать свои эмоции и оправдываться. Завершила отношения, в которых она воссоздавала некоторые из своих старых паттернов жертвы. Мне она все больше нравилась и я поверил в возможность ее дальнейшего развития и в мою способность помочь ей. Как вдруг, в один прекрасный день, очередной звонок от нее как будто облил меня холодным душем. Низкий угрожающий голос на автоответчике произнес: «Ты ее не получишь. Она моя!». И на другом конце повесили трубку.

Я перезвонил, но мне никто не ответил. Внезапно я почувствовал комок паники в животе, сходный с тем, что я переживал с Памеллой. Где-то был в опасности мой клиент, а я ничем не мог помочь ему. Слава Богу, у меня было несколько дней до нашей следующей сессии, чтобы поработать со своим дистрессом. Я попросил коллегу помочь мне с моей частью, относившейся к раннему периоду моей жизни, когда я чувствовал себя беспомощным и неспособным помочь кому-либо. Эта работа оказалась очень освобождающей и ценной.

Когда Колетта пришла на следующую сессию, она выглядела подавленной и сообщила, что вернулась к тому, откуда начинала. Она вновь унижается и пытается вернуть отношения, которые она покинула. Впервые в этом году ее посетили мысли о самоубийстве. Она помнила, что звонила мне, но не смогла вспомнить, что говорила. Поскольку до этого я был очень воодушевлен ее прогрессом, в этот момент мое сердце упало и я услышал знакомый внутренний голос, задававший все тот же вопрос — сдвинулись ли мы вообще с места в этой нашей совместной работе? Я попросил эту часть позволить мне остаться в присутствии. Я присоединился к Коллете и почувствовал смещение в сторону большей общности. Такое происходит, когда моя Самость более “воплощена”, включена.

Я попросил Колетту сфокусироваться на суицидальном импульсе и попросить ту часть, которая боялась этого, сделать шаг назад, позволив клиентке просто быть любопытной. После чего Колетта смогла спросить другую свою часть — почему она желала ее смерти. Страшный голос из телефонной трубки ответил, что его работа была «уничтожить ее». Мне пришлось сдерживать свои собственные занервничавшие части и помочь ей сохранять любопытство относительно причин такого желания ее уничтожить. Ей ответили, что она заслуживала смерти и важно было проследить, чтобы это произошло наверняка. Колетта взглянула на меня и сказала, что это выглядело как чистое зло. Я попросил ее сохранять спокойствие и заинтересованность, чтобы оставалась возможность диалога и мы бы смогли убедиться в том, правда ли это.

Колетта: Почему ты думаешь, я заслуживаю смерти ?

Суицидальная Часть: Просто сделай это, а моя работа — проследить, чтобы ты это сделала.

К: Чего ты боишься, что может произойти, если я не умру?

СЧ: Я ничего не боюсь!

Дик Шварц: Спроси ее, что хорошего будет в твоей смерти.

К: Ок, тогда что будет хорошего, если я умру?

СЧ: Ты не будешь хорошо к себе относиться.

К: То есть, ты не хочешь, чтобы я хорошо к себе относилась?

СЧ: Да, потому что ты самый бесполезный кусок дерьма и пустое место!

К: А что в этом такого ужасного, если я буду хорошего о себе мнения?

СЧ: (после продолжительной паузы) Потому что тогда ты будешь пытаться.

К: А что плохого в попытках?

СЧ: Тебе будут продолжать причинять боль.

В конечном счете, Суицидальная Часть говорит, что еще один провал пережить невозможно. Лучше умереть, чем пережить очередное разочарование. Колетта выразила свою признательность этой части за попытку защитить ее от такого результата, и мы попросили у Суицидальной части позволения на исцеление тех частей, которые в прошлом пострадали от разочарования.

К счастью, история Колетты закончилась лучше, чем история Памеллы. Она осознала, что Суицидальная Часть на самом деле была никем иным, как еще одним, еще более яростным ее защитником, который играл огромную роль в ее жизни. Поскольку она твердо верила в то, что боль и страдания были ее достоянием, а все хорошее, что приходило в ее жизнь, было фальшивым и иллюзорным, ее возможности переживать счастье или испытывать чувство уверенности, были сильно ограничены. Траектория исцеления клиентки взмыла вверх, когда завершилось это бессознательное давление.

Различие в достижениях Памеллы и Колетты объяснялись различиями моих позиций по отношению к пограничному расстройству личности. И, что помогало мне еще больше, это моя способность замечать те мои части, которые реагировали на Колетту, как на триггер, возможность в тот же момент времени проводить с ними работу и затем возвращать руководящую роль Самости. Вне зависимости от вашей профессиональной ориентации как терапевта, такая способность в постоянном мониторинге открытости своего сердца и быстром восстановлении после «нападения частей» особенно критична при работе с пограничными клиентами. Как показывает мой опыт, недоверчивые защитники ваших клиентов постоянно следят за состоянием вашего сердца. И как только они чувствуют, что ваше сердце закрывается, начинают мучать вас или покидают терапию.

Одной из величайших несправедливостей жизни является то, что большое количество людей, получивших травмы в детстве, вновь и вновь ретравмируются на протяжении всей жизни, потому что первоначальная травма сделала их чрезвычайно ранимыми, незащищенными и предрасположенными к реактивным реакциям. Пограничные клиенты неизбежно будут, время от времени, служить триггерами для своих психотерапевтов, провоцировать их, вызывая в них чувство страха, негодования и безысходности. Ваша способность к распознаванию того, что происходит у вас внутри и искренняя попытка восстановить взаимопонимание, может стать поворотным пунктом в терапии.

Многие пограничные клиенты страдали в жизни от недостатка признания. Обычно, когда они оказывались в конфликтной ситуации, их подвергали стыду и отвергали за их повышенную чувствительность, эмоциональность или импульсивность. Как результат, часто они живут с чувством, что они приговорены оставаться в одиночестве с арсеналом необычно реактивных и крайних в своих проявлениях защитников.

Эти клиенты заслужили быть в отношениях с кем-то, кто, первоначально будучи спровоцированным, все же смог вернуться на позицию, с которой ясно видна боль, ведущая к такому поведению, как взрывная ярость, ледяное отстранение или контролирующая манипуляция.

Как только вы научитесь осознавать ваши собственные части, старающиеся защитить вас от этих клиентов, и убедите их позволить вам продемонстрировать внутренний свет вашей Самости, эти «сложные» клиенты станут вашим самым большим вознаграждением, а так же значительно вырастет уровень вашего самолидерства (способности управлять собой) и сострадательного присутствия.

Автор: Ричард Шварц

Перевод: Юлия Малик

Редакция: Юлия Локкова

http://psihoterapevt-saratov.ru/zametki/depatologizaciya-pogranichnogo-klienta-p36.html

СОЦИОФОБИЯ vs ИЗБЕГАЮЩЕЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

После статьи про социофобию половина ЖЖ ее диагностировала у себя и у других и стала «что-то с этим делать». Что именно, каждый решал сам в меру своей испорченности. Несколько человек предлагали приблизительно следующий метод массового лечения социофобии у населения: выгнать всех страдающих на площадь и закидывать тухлыми яйцами пока их не отпустит. Жизнь-то, она, такая штука, приятного в ней по определению мало…человек ко всему может привыкнуть. Вот и яйцам привыкнет к тухлым, а там и люди покажутся не такими уж и страшными. Даже утверждали, что помогает, хвалились личным опытом...
Да, действительно есть методика лечения фобий путем десенсибилизации. Т.е. человека постепенно приучают к устрашающей ситуации или объекту страха. Ведь у многих фобия иррациональна, т.е. если человек убедится в том, что пауки не откусывают голову, то интенсивность страха будет постепенно снижаться. Но история с тухлыми яйцами немного не из той оперы, даже больше скажу, не тот жанр. Кто хочет разделить этот свой незабываемый опыт, я уверена, что, наверняка, где-то, если не в глубинах ЖЖ, то где-то еще, существует сообщество любителей этого дела. Если нет, то ребята, можете стать основателями такого сообщества и там делиться впечатлениями.

С любой помощью в плане трудности общения могут возникнуть трудности. Даже если оставить тухлые яйца в стороне обсуждения, как средство народной медицины, официальные способы вмешательства не всегда эффективны. Дело в том, что избегание общества не обязательно социофобия или социальная тревожность, хотя внешне они могут быть похожи. Существует еще и избегающее (тревожное) расстройство личности.
Обычно данное расстройство начинается в подростковом возрасте или в возрасте 20-25 лет. Часто у таких людей имеется «детский багаж» в виде пренебрежения и игнорирование их родителями, а так же сложные отношения со сверстниками, где ребенок был жертвой. Социофобия может начаться когда угодно, и в детстве, и в юности, и в старости. Связана она с психотравмирующей ситуацией.

У человека с социофобией самооценка низкая, но далеко не на нуле. Хоть он чувствует себя хуже других, но в глубине души уверен, что на самом деле он очень даже ничего, просто не может, не умеет до людей это донести в правильной форме. Он, если убедится, что люди к нему не агрессивны и готовы потратить 5 минут на то, чтобы выслушать его точку зрения, вполне себе может находить не только собеседников, но и друзей. Он может быть прекрасно адаптирован в каких-то группах, где его принимают и ценят. Например, в клубе любителей чего-нибудь. Там люди говорят об известных ему вещах и социальная обстановка вполне предсказуема. В этом случае самооценка его поднимается, и он не только может свободно разговаривать с людьми, но и даже отчаянно с ними спорить.

У человека с избегающим расстройством личности самооценка очень стабильно низкая. Он считает себя по умолчанию хуже других и, а всех других нехорошими редисками, которые всегда имеют намерения его обидеть. Даже если явно люди этого не хотят, то когда его увидят, то обязательно сделают ему плохо. Он сам их провоцирует своей ничтожностью и неадекватностью.

Человек с социофобией боится не столько людей самих по себе, сколько ситуаций, в которые он может попасть благодаря людям. Да, к людям он может быть подозрительным, недоверчивым, избегать их и не любить, но все-таки из-за того, что не сможет совладать с социальной ситуацией. Например, не сможет ответить, потеряет над собой контроль, покраснеет, забудет правильное слово или не выговорит термин, скажет глупость, его шутки не поймут и т.п. Но в итоге все-таки сводится к тому, что вот ситуация, все стоят, смотрят на меня и думают: «Какой идиот! Не будем с ним дружить!»

Человек с избегающим расстройством личности боится людей и отношений. Его не столько пугает то, что он что-то как-то не так скажет, а что сделают люди. Люди с его точки зрения непредсказуемы в своем плохом отношении к нему. Вот скажешь им что-то, а они как-то изощренно обидят. Осталось разгадать как. Это не паранойя сама по себе. Это постоянное тревожное ожидание плохого от людей. Им крайне сложно завести товарищей. Есть люди, которых они не так сильно пугаются и временно доверяют, если те регулярно и долго демонстрируют им свое дружелюбие. Но демонстрировать дружелюбие надо тоже умеючи. Если переборщить, это может избегающую личность напугать.

Оба варианта расстройств характеризуются высокой чувствительностью к социальной ситуации. Но люди с социофобией часто стараются с неблагоприятным для себя условиям приспособиться, бороться с ними и их преодолевать. Избегающие личности просто «избегают».
По этой причине, у социофоба, хоть карьера не идет слишком блестяще, но все-таки двигается. Ему надо набраться духа для каждого следующего рывка. А у избегающей личности карьера никак не идет. Он выбирает себе специальность и работу прицельно так, чтобы не было вкруг людей. И если, вдруг, ему предлагают должность, где ему придется общаться с кем-то еще, то он категорически отказывается ее принять.

И те, и другие страдают от своего одиночества или социальной изоляции, но социофобы более активны в отношении решения проблемы. Избегающие личности уверены, что как не крутись, они все равно слишком другие, чтобы кто-то их понял и принял, а значит и нечего стараться.
Социофобы чаще считают, что главные виновники такого положения они сами. По этой причине много и сильно себя пилят за свои слабости и отсутствие воли. На этом процессе очень сосредоточены и регулярно наковыривают в себе дополнительные минусы и погрешности.

Избегающие личности скорее не пилят себя, а занимаются самоунижением и разжевыванием своей никчемности и неадекватности. Но не только они такие плохие. Мир тоже отвратителен и наполнен всеми этими злобными людишками. В связи с этим, их внимание сконцентрировано не только на своих проколах и несоответствии миру, но и на подборе информации, подтверждающей, что люди опасные существа. В поисках доказательств опасности людей ими часто используются « циркулярные доводы», при которых цепочка рассуждений замыкается сама на себе. «Люди злы и коварны по своей природе—они всегда ищут, как причинить другим боль – если у них выдается случай, кого-то пнуть или оскорбить, они обязательно это делают—ибо злы и коварны по всей природе…»

И социофобы, и избегающие личности часто прибегают к пассивной агрессии в отношении других. Но у социофобов она более развернутая и изощренная. Они часто забывают, прокрастинируют, выводя этим тех, кто от них зависит, опаздывают, заваливают дедлайны и т.п. Эта агрессия не только направлена на других, но и на себя ( самосаботаж). Избегающие личности просто убегают.

Есть 2 фактора, которые кардинально отличают избегающие личности от социофобов.
Избегающие личности очень часто живут с нарциссами. Обращение нарциссов к ним является самосбывающимся предсказанием о собственной ничтожности и злокозненности окружающих. Нарцисс просто не в силах отказаться от такой пищи, ибо тут просто никто не сравнится в подчеркивании его величия. При этом, можно творить, буквально, что угодно, и тебе ничегошеньки за это не будет. Никаких претензий, и даже недовольства он не услышит.
Избегающие личности склонны к очень цветастым и раскидистым фантазиям на предмет того, что все его приняли, он успешен, любим и обожаем. К примеру, он рок-звезда, политик, звезда подиума, путешественник, космонавт, олигарх и т.п. Мужчины подражают его неотразимости, женщины падают в обморок от его ослепительной улыбки.При этом они совершенно ничегошеньки для реализации своих фантазий не делают.
Так вот, для избегающей личности десенсибилизация обществом очень плохо работает. Всё-всё сойдется к тому, что он найдет в любом десенсибилизирующем человеке подлость и злые намерения и удалится в изоляцию. Даже тухлые яйца просто великолепное подтверждение его картины мира.

Взято отсюда:
https://gutta-honey.livejournal.com/375402.html…

Где доказательства «доказательной терапии»? Джонатан Шедлер

Перевод с английского. Оригинал

Фраза Джонатана Шедлера «доказательная терапия» стала крылатой. Термин «доказательный» исходит из медицины. Он привлек внимание в 1990-х годах и в то время был призывом к критическому мышлению. Он отражал понимание того, что «мы всегда так делали» – это не достаточно хорошая причина для того, чтобы что-то делать. Медицинские решения должны отражать клинические заключения, ценности и предпочтения пациентов и соответствующие научные исследования.

Но термин «доказательный» в мире психотерапии стал означать нечто-то совсем другое. Этот термин стал использоваться для продвижения определенной идеологии и повестки дня. Он стал кодовым словом для регламентированноголечения – чаще всего, короткой, высокоструктурированной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Термин «регламентированное» означает, что терапия буквально проводится, следуя инструкциям регламента. Лечение может быть заскриптованным таким образом, что оставляет мало места для понимания пациентов как отдельных индивидуальностей.

За «доказательной» терапией лежит то, что я назову «рассказом мастера», рассказом, который все больше доминирует над ландшафтом психического здоровья. Рассказ мастера идет примерно так: «В темные века терапевты практиковали непроверенную, ненаучную терапию. Наука показывает, что доказательная терапия гораздо лучше». Этот рассказ стал оправданием глобальных атак на традиционную (т. е. психодинамическую) терапию, то есть психотерапию, которая способствует самопониманию и пониманию в контексте значимых, длительных взаимоотношений в терапии.

Вот небольшой пример того, что публично говорят сторонники «доказательной» терапии: «Эмпирическая поддерживающая психотерапия до сих пор широко не практикуется. В результате многие пациенты не имеют доступа к адекватному лечению» (Hollon et al., 2002, добавлено выделение). Обратите внимание на лингвистическую ловкость: если это не доказательное (т. е. регламентированное), то оно неадекватное. Вальтер Мишель из Колумбийского университета писал: «различие между тем, что делают клиницисты, и тем, что открыла наука, – это возмутительный стыд» (Mischel, 2008; добавлено выделение)

Когда такой рассказ мастера попадает в СМИ, все становится хуже. Почтенная газета Washington Post опубликовала статью под заголовком «Ваш терапевт немного отстает от времени?» (Baker et al., 2009). В ней сравнивалась традиционная (чистая, психодинамическая) терапия с донаучной медициной, когда «целители обычно использовали неэффективные и часто вредные практики, такие как надутие, очищение и кровопускание». Newsweek говорит аналогично в статье под названием «Игнорирование доказательств: почему психологи отвергают науку»? (Бегли, 2009).

Обратите внимание, как форма маккартизма входит в картину. Поскольку сторонники краткой, шаблонной терапии присвоили термин «доказательный» для собственного использования, становится сложно вести разумный разговор о том, что представляет собой хорошая терапия. Ретенции к «доказательной» терапии – это риск обвинения в «антинаучной» практике.

Возможно, вы думаете, что в свете сильных утверждений «доказательной» терапии (и принижения психодинамических или инсайт-ориентированных направлений) должны быть удивительно сильные научные доказательства преимуществ. Нет. Существует огромная пропасть между тем, что нам говорят о результатах исследований, и что показывают исследования на самом деле.

Какие эмпирические исследования действительно показывают, что «доказательная» терапия практически неэффективна для большинства людей в большинстве случаев? В части 1 я обсуждаю, что действительно показывает эмпирическое исследование. В части 2 я более подробно рассмотрю некоторые проблемные практики в «доказательных» исследованиях терапии.

Часть 1: что исследования действительно показывают?

Исследования показывают, что «основанные на доказательствах» методы терапии – это слабое лечение. Их преимущества незначительны. Большинство пациентов не получают пользы. И даже незначительные результаты не закрепляются.

Это может сильно отличаться от того, что вы слышали в других местах. Вы можете подумать, кто этот парень? И почему я должен ему верить? Я вернусь к этому вопросу в конце. Я не прошу вас поверить мне. Вот почему я буду ссылаться на первоисточники.

Золотой стандарт доказательств в «доказательной» терапии – это рандомизированное контролируемое исследование. Пациенты с определенным диагнозом случайным образом назначаются либо в группу лечения, либо в контрольную группу, и в исследовании сравниваются две этих группы.

Матерью всех рандомизированных контролируемых исследований психотерапии является Национальный институт психического здоровья (NIMH), создавший Программу совместных исследований лечения депрессии. Это был первый действительно большой многостраничный исследовательский проект, изучающий то, что теперь называется «доказательной» терапией. Исследование включало три активных метода лечения: регламентированную КПТ, регламентированную интерперсональную психотерапию (ИПТ) и лечение антидепрессантами. Контрольная группа получила плацебо-таблетку и клиническое сопровождение, но не психотерапию. Исследование было начато в середине 1970-х годов, и первые крупные публикации начали появляться около 1990 года.

В течение последних двадцати пяти лет нам говорили, что исследование показало: КПТ, ИПТ и антидепрессанты – это «эмпирически подтвержденные» методы лечения депрессии. Нам говорили, что эти методы были научно доказаны как действенные и эффективные. Я сосредоточусь на КПТ, потому что это то, что привлекает наибольшее внимание и, конечно же, является темой этой конференции.

Утверждения о преимуществах КПТ основывались на том, что КПТ была «статистически значимо» более эффективна, чем плацебо в контрольной группе. «Статистически значимый» не означает то, что думают большинство людей. Отложим мнение относительно слова Значимый и рассмотрим вместо этого фактическую разницу в исследовании NIMH между группой КПТ и контрольной группой, которая получала сахарную пилюлю.

Главным критерием результата в исследовании NIMH была шкала оценки депрессии по Гамильтону с 54 пунктами. Разница между группой лечения КПТ и контрольной группой составила 1,2 пункта.

Разница в 1,2 пункта незначительна и клинически бессмысленна. Она не проходит тест вопросом «И что?». Она не проходит тест «Это имеет значение?». Она не проходит тест «Зачем это кому-то нужно?».

Как может быть такое несоответствие между тем, что нам сказали, и тем, что действительно было найдено в исследовании? Возможно вы спросите: может быть исследователи не четко представили данные? Дело не в этом. Первый крупный отчет по исследованию NIMH был опубликован в 1989 году в Архивах общей психиатрии (Elkin et al., 1989). Авторы писали: «Были ограниченные доказательства специфической эффективности межличностной психотерапии иникаких для когнитивно-поведенческой терапии» (выделено мной). Это то, что говорится в оригинальном докладе исследования.

В 1994 году главный исследователь написал всеобъемлющий обзор того, что мы действительно узнали из этого исследования, под названием «NIMH Программа совместных исследований лечения депрессии. Где мы начали и где мы теперь» (Elkin, 1994).

Тщательным академическим языком главный следователь заявил: «Что наиболее поражает в последующих результатах, это относительно небольшой процент пациентов, которые остаются на лечении, полностью выздоравливают и остаются полностью здоровыми в течение 18-месячного периода наблюдения». Процент был настолько мал, что он «поднимает вопросы о том, не была ли преувеличенной эффективность краткосрочного лечения депрессии» (Elkin, 1994, стр. 131).

Какой процент был на самом деле? Оказывается, только 24% пациентов в исследовании выздоравливали и оставались здоровыми. Это другой способ сказать, что около 75% – подавляющее большинство – не выздоравливали. Как это может быть? За последние двадцать пять лет нам говорили об обратном. Нам сказали, что регламентированная КПТ является действенной и эффективной.

Теперь мы можем пересмотреть термин Значимый. В английском языке словоЗначимыйявляется синонимом важного или значительного. Но это не то, что термин означает в статистике. В статистике это технический термин. Он означает, что результат исследования, вероятно, не был случайным. В исследовании NIMH было 1,2 разницы между группой КПТ и контрольной группой. Это клинически бессмысленно – никто не оспаривает это. Но разница была «статистически значимой», то есть она, вероятно, не была случайной.

Есть несколько других областей, где люди говорят о «значимости» вместо того, чтобы говорить о фактических преимуществах. Когда исследователь подчеркивает «статистическую значимость», то что-то скрывается. Если есть значимая польза для лечения, именно об этом говорят, а не о «значимости». Если у нас есть эффективное лекарство для снижения артериального давления, мы говорим, что препарат уменьшает артериальное давление настолько-то. Если бы у нас была эффективная программа по снижению веса, мы бы сказали, что средний человек в программе потерял двадцать пять фунтов или тридцать фунтов, или сколько-то еще. Если бы у нас был препарат, который понижал уровень холестерина, мы бы говорили о том, насколько он понизил уровень холестерина.

Мы бы не говорили о «значимых различиях». Когда исследователи подчеркивают «статистическую значимость», что-то скрывается.

Результаты NIMH были опубликованы более двадцати пяти лет назад. Разумеется, результаты исследований для КПТ, должно быть, со временем улучшились. Итак, давайте перейдем к самому последнему современному рандомизированному контролируемому исследованию депрессии (Driessen et al., 2013). Это недавнее исследование включало 341 пациент с депрессией, которые были случайно разделены на шестнадцать сессий регламентированного КПТ или шестнадцать сеансов регламентированной психодинамической терапии. Это исследование было опубликовано в 2013 году в Американском журнале психиатрии.

Авторы писали: «Один значительный результат заключался в том, что только 22,7% пациентов достигли ремиссии» (Dreissen et al., 2013, p. 1047). Они продолжили: «Наши результаты показывают, что значительная часть пациентов… для достижения ремиссии требуют больше времени, чем в ограниченной по времени терапии». Другими словами, около 75% пациентов не выздоравливали. По сути, это тот же самый результат, о котором сообщалось в исследовании NIMH четверть века назад.

Соответствующий вывод, который должен быть сделан из этих двух основных исследований, заключается в том, что краткосрочное, регламентированное лечение неэффективно для большинства пациентов с депрессией большую часть времени.

Итак, я рассмотрел самое раннее крупное исследование и самое последнее. Как насчет всех исследований между ними? Результаты в основном совпадают. Исследования обобщены в обзорном документе ведущего автора Дрю Вестена (Westen et al., 2004). В статье представлен подробный, всесторонний обзор литературы по регламентированной КПТ для депрессии и тревожных расстройств.

Исследователи обнаружили, что средний пациент, получивший регламентированную КПТ для депрессии, оставался клинически депрессивным после лечения (со средним показателем по шкале Бека одиннадцать). Как насчет других состояний, кроме депрессии? Как насчет панического расстройства? Паника может быть единственным условием, для которого лучше всего использовать регламентированную КПТ. Но среднестатистические пациенты, которые получали «основанное на доказательствах» лечение панического расстройства, по-прежнему испытывали панические атаки почти еженедельно и по-прежнему подтверждали четыре из семи симптомов, перечисленных вДиагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам(DSM-IV). Эти пациенты тоже не выздоравливали.

Другой вывод заключался в том, что результаты лечения регламентированных «доказательных» методов быстро испарялись. Результат лечения обычно измеряется в день лечения. Но со временем результаты исчезают. Большинство пациентов (более чем 50%), получающих «основанное на доказательствах» лечение, ищут лечение снова в течение шести-двенадцати месяцев для той же проблемы. И было бы ошибкой заключить, что те, кто не ищет дальнейшего лечения, выздоровели. Некоторые из них, возможно, получили хорошие результаты. Другие же могли прийти к выводу, что психотерапия бесполезна, и отказалась от нее.

Часть 2: более пристальный взгляд на практику исследований

В этом разделе я расскажу о некоторых практиках исследований, касающихся утверждений о регламентируемых, доказательных методах терапии. Я рассмотрю следующие проблемы:

• во-первых, большинство пациентов никогда не учитываются в исследованиях.
• Во-вторых, контрольные группы – это обман.
• В-третьих, регламентируемая «доказательная» терапия не показала превосходства над любой другой легитимной психотерапией.
• В-четвертых, данные скрываются.

Большинство пациентов никогда не учитываются

В типичном рандомизированном контролируемом исследовании «доказательной» терапии около двух третей пациентов заранее исключаются из исследований (Westen et al., 2004). То есть они имеют диагноз и ищут лечение, но из-за критериев включения и исключения они исключаются из участия в исследовании. Как правило пациенты, которые исключаются, – это те, кто соответствует критериям DSM для более чем одного диагноза или имеют какую-то форму патологии личности, или считаются нестабильными, или могут быть самоубийцами. Другими словами, две трети исключенных – это пациенты, которых мы лечим в реальной практике.

Таким образом, две трети пациентов, которые обращаются за лечением, исключаются еще до начала исследования. Из одной трети, которые включаются, примерно половина улучшений. Таким образом, у нас остается около 16% пациентов, которые первоначально искали лечение. Но это только пациенты, которые показывают «улучшение». Если мы рассмотрим процент пациентов, которые действительно выздоравливают, мы снижаемся до примерно 11% из тех, кто изначально обращался за лечением. Если мы возьмем процент, который сохранит результат, мы снизимся примерно до 5%.

Другими словами, научные исследования показывают, что «основанные на доказательствах» методы лечения эффективны и имеют длительные преимущества для примерно 5% пациентов, которые изначально представлены для лечения. Вот еще один способ взглянуть на это: айсберг представляет всех пациентов, которые ищут лечение данного состояния – депрессии, генерализованной тревоги, неважно. Вершина айсберга над водой представляет пациентов, о которых мы слышим. Все остальное – огромная часть айсберга под водой, о которой мы не слышим. Они не подсчитываются. Они невидимы.

Контрольные группы – обман

Второй момент: контрольная группа обычно является фикцией. Что я имею в виду? Я имею в виду, что «доказательные» методы терапии почти никогда не сравниваются с равными альтернативными методами лечения. Контрольная группа обычно представляет собой фон, придуманный исследователями, которые привержены демонстрации преимуществ КПТ. Другими словами, контрольная группа – это псевдо-лечение, предназначенное для провала.

Современное финансируемое NIMH исследование посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) является хорошим примером того, что я имею в виду под фиктивной контрольной группой (Gilboa-Schechtman et al., 2010). В исследовании основное внимание уделялось «одиночному инциденту» ПТСР. Пациенты ранее были здоровы. У них развилось ПТСР после переживания определенной, известной травмы.

В исследовании сравнивается психодинамическая терапия с формой КПТ, которая называется длительной экспозиционной терапией. Утверждается, что КПТ превосходит психодинамическую терапию. Об этом говорится в разделе обсуждения: «[КПТ] превосходит [психодинамическую терапию] в снижении симптомов ПТСР и депрессии, улучшая функционирование… и обеспечивая общее улучшение» (Gilboa-Schechtman et al., 2010, стр. 1040).

Именно это было сообщено СМИ, общественности и политикам. Если вы читаете мелкий шрифт и делаете небольшую домашнюю работу, все выглядит совсем по-другому.

Кем были терапевты, которые оказали «психодинамическое» лечение в этом исследовании? Были ли они опытными, квалифицированными, психодинамическими терапевтами? Нет. Оказывается, они были аспирантами. Они обучались ровно два дня психодинамической терапии у другого аспиранта – аспиранта из исследовательской лаборатории, посвященной КПТ. И напротив, терапевты, которые учились КПТ, прошли обучение в течение пяти дней разработчиком этой формы терапии, всемирно известным клиницистом и исследователем Эдной Фоа. Это не совсем честное игровое поле.

Но это была наименьшая из проблем исследования. Так называемым психодинамическим терапевтам также было запрещено обсуждать травму, которая привела пациента к лечению. Представьте себе, что вы пришли на лечение ПТСР, потому что испытали травматическое событие, и вашему терапевту запрещено обсуждать его с вами. Когда пациенты вспоминали травму, терапевтам была дана инструкция сменить тему.

Если бы кто-то практиковал подобное в реальном мире, это можно было бы рассматривать как злоупотребление служебным положением. В исследовании, которое включает такую контрольную группу, утверждается, что КПТ превосходит психодинамическую терапию.

«Превосходство» доказательной терапии – это миф

В случае, если вы думаете, что исследование ПТСР необычно – возможно подстроено для доказательства своей точки зрения – это не так. Существует всесторонний обзор литературы по исследованиям психотерапии, в котором рассматривается этот же вопрос (Wampold et al., 2011). Он сосредоточен на рандомизированных контролируемых испытаниях как для тревоги, так и для депрессии. Исследователи изучили работы, в которых утверждалось, что сравнивается «основанная на доказательствах» терапия с альтернативной формой психотерапии.

Исследователи изучили более 2500 заключений. После тщательного изучения они выделили 149 исследований, которые выглядели так, как будто в них сравнивалась доказательная терапия с другой равной формой терапии. Но когда они закончили, нашлось всего 14 исследований, которые сравнивали «доказательную» терапию с контрольной группой, которая получала что-то, похожее на реальную психотерапию.

Во многих исследованиях утверждалось, что использовались контрольные группы, которые получали «обычное лечение». Но «обычное лечение» оказалось «преимущественно лечением, которое не включало никакой психотерапии» (Wampold et al., 2011, стр. 1310). Я не интерпретирую и не перефразирую. Это прямая цитата из статьи. Другими словами, так называемые методы, основанные на доказательствах, не сравнивались с другими формами психотерапии, они сравнивались с тем, чтобы ничего не делать.

В качестве альтернативы их сравнивали с контрольными группами, которые получали фиктивную психотерапию, в которой психотерапевтам связали руки, как в исследовании ПТСР, которое я описал выше.

Этот обзор литературы был опубликован в консервативном научном журнале, поэтому авторы должны были изложить свои выводы на тщательном академическом языке. Они пришли к выводу: «В настоящее время недостаточно доказательств того, что применение доказательной терапии в повседневной практике, которая уже включает психотерапию, улучшит качество услуг» (Wampold et al., 2011, стр. 1311).

На более понятном языке: «основанные на доказательствах» методы терапии непоказали большей эффективности, чем любая другая легитимная психотерапия. Это то, что показывает научная литература. Это не просто мое мнение. Это также официальное научное заключение Американской психологической ассоциации (Американская психологическая ассоциация, 2013).

Данные скрываются

«Предвзятость публикации» – это хорошо известный феномен в исследованиях. Предвзятость публикации – это явление, когда исследования с положительными результатами, которые показывают результат, желаемый исследователями, как правило публикуются. Исследования, которые не показывают желаемых результатов, как правило не публикуются.

По этой причине опубликованные исследовательские работы могут обеспечить предвзятую или искаженную картину фактических результатов исследований. У этого явления есть имя, оно называется «эффект картотечного ящика». Для каждого опубликованного исследования с положительными результатами, сколько исследований с отрицательными результатами скрыты в картотечных ящиках? Как вы можете доказать, что существуют картотечные ящики, набитые отрицательными результатами? Оказывается, есть способ это сделать. Существуют статистические методы для оценки того, сколько неопубликованных исследований имеют отрицательные результатов, скрытых от взгляда.

Группа исследователей занялась этим вопросом, исследуя применение КПТ для депрессии (Cuijpers et al., 2010). Они обнаружили, что опубликованные преимущества КПТ преувеличены на 75% из-за предвзятости публикации. Другими словами, фактическая выгода, которую пациент может получить, составляет всего лишь около четверти того, во что научная литература заставляет вас верить.

Как можно узнать нечто подобное? Как узнать, что скрывается в картотечных ящиках? Исследовать то, что называется воронкой. Это звучит сложно, но на самом деле это простая идея. Предположим, вы делаете опрос: «Люди в Великобритании за или против какой-либо политики?» и у вас очень маленькая выборка из трех человек. Результаты могут быть любыми. В зависимости от тех трех человек, с которыми вы сталкиваетесь, может случиться 100% в За или 100% Против. Поэтому, когда у вас небольшие размеры выборки, вы получаете довольно большой разброс, довольно широкий диапазон результатов. По мере увеличения размеров выборки результаты стабилизируются и сходятся.

Если вы отобразите результаты (в нашем случае соотношение между размером выборки и эффектом лечения) вы получите график, который выглядит как воронка (рис. 1, левый график). Исследования с меньшими размерами выборки показывают большую изменчивость результатов, а исследования с более крупными размерами выборки, как правило, сходятся на более близких значениях. Так это должно выглядеть, если данные не скрываются.

В реальности же то, как это выглядит, похоже на график справа (рис. 1, правый график). Точки данных, которые должны находиться в нижней левой области графика, отсутствуют.

Рис 1.

Что означает «Основанный на доказательствах»?

Рис 2.

Что действительно должно означать «Основанный на доказательствах»? Я уже отмечал, что этот термин возник в медицине. Доказательная медицина (EBM) должна была представлять совмещение и пересечение 1) соответствующих научных доказательствах, 2) ценностей и предпочтений пациентов, и 3) опыта и клинической оценки практикующего врача (рисунок 2).

Что случилось с этими идеями в области психотерапии? «Актуальные научные данные» больше не имеют значения, так как сторонники так называемых основанных на доказательствах методов лечения игнорируют доказательства для терапии, которая не является предварительно подготовленной и регламентированной. В 2010, я опубликовал статью в «American Psychologist» под названием «Эффективность психодинамической психотерапии» (Shedler, 2010). В статье показано, что преимущества психодинамической терапии по меньшей мере такие же, как и у так называемой доказательной терапии, и, кроме того, преимущества психодинамической терапии сохраняются дольше. Сторонники доказательной терапии, как правило, игнорируют эти доказательства.

«Ценности и предпочтения пациентов» также не имеют значения, поскольку пациентов не информируют и не предлагают им альтернативных равносильных вариантов лечения. Им может быть предложено только краткое руководство по лечению и сказано, что это «золотой стандарт» ухода. «Клиническое суждение» также больше не имеет значения, потому что клиницисты, как ожидается, будут следовать руководствам, а не делать значимые клинические суждения. Их просят выполнять функции техников, а не врачей.

Можно утверждать, что термин «доказательный» в том виде, в каком он применяется в отношении психотерапии, является извращением каждого основополагающего принципа, на котором основывается концепция доказательной медицины.

Вывод

Кто такой Шедлер? Почему я должен ему верить? Все, что я прочитал из всех уважаемых научных источников, похоже не согласуется с тем, что он только что сказал нам.

Почему вы должны мне верить? Вы не должны мне верить. Вы не должны мириться ни с моими, ни с чьими-либо еще высказываниями. Я оставлю вас с тремя простыми действиями, которые вы можете начать делать уже сегодня, чтобы помочь себе отделить правду от преувеличения. Когда кто-то утверждает о преимуществах лечения, любого лечения, выполните следующие три простых шага:

• Шаг 1. Скажите: «Покажите мне исследование. Дайте мне ссылку, цитату, PDF. Дайте исследование мне в руки». Иногда его нет,
• Шаг 2. Если исследование действительно существует, прочитайте его, особенно мелкий шрифт.
• Шаг 3. Сделайте свой собственный вывод. Спросите себя: действительно ли методы и результаты этого исследования подтверждают заявление, которое я только что услышал?

Если вы выполните эти шаги, вы можете сделать некоторые шокирующие открытия.

Список литературы

American Psychological Association (2013). Recognition of psychotherapy effectiveness. Psychotherapy, 50: 102-109. Avaialble at: www.apa.org/about/policy/resolution-psychotherapy.aspx

Baker, T., McFall, R., & Shoham, V. (2009). Is your therapist a little behind the times? The Washington Post, 15 November, 2009.

Begley, S. (2009). Ignoring the evidence: why do psychologists reject science?Newsweek, 154(15): 30.

Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. British Journal of Psychiatry, 196:173-178. doi: 10.1192/bjp.bp.l09.066001.

Driessen, E., Van, H. L., Don, F. J., Peen, J., Kool, S., Westra, D., Hendriksen, M., Schoevers, R. A., Cuijpers, P., Twisk, J. W. R., & Dekker, J. J. M. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry, 170: 1041-1050.

Elkin, I. (1994). The NIMEI Treatment of Depression Collaborative Research Program. Where we began and where we are. In: A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th edn.) (pp. 114–139). New York: Wiley.

Elkin, I., Shea, M., Watkins, J. T., Imber, S. D., Sotsky, S. M., Collins, J. F., Glass, D. R., Pilkonis, P. A., Leber, W. R., Docherty, J. P., Fiester, S. J., & Parloff, M. B. (1989). National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46(11): 971-982. doi:10.1001/archpsyc.l989. 01810110013002.

Gilboa-Schechtman, E., Боа, E. B., Shafran, N., Aderka, I. M., Powers, M. B., Rachamim, L., Rosenbach, L., Yadin, E., & Apter, A. (2010). Prolonged exposure versus dynamic therapy for adolescent PTSD: a pilot randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49: 1034-1042.

Hollon, S. D., Thase, M. E., Markowitz, J. C. (2002). Treatment and prevention of depression. Psychological Science in the Public Interest, 3: 39-77.

Mischel, W. (2008). Editorial: connecting clinical practice to scientific progress.Psychological Science in the Public Interest, 9(2): i-ii.

Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65: 98-109. doi: 10.1037/a0018378.

Wampold, В. E., Budge, S. L., Laska, К. M., Del Re, A. C., Baardseth, T. P., Fluckiger, C., Minami, T., Kivlighan, D. M., & Gunn, W. (2011). Evidence-based treatments for depression and anxiety versus treatment-as-usual: a meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review, 31:1304-1312.

Westen, D., Novotny, С. M., & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130:631-663. doi:10.1037/0033-2909.130.4.631.

Внутренний мир абъюзера (неважно, женского пола или мужского пола человек, который ненадлежащим образом относится к ребёнку, супругу, родителю, соседу, случайному прохожему) описан в психоаналитической литературе словами "нарциссизм" и "злокачественный нарциссизм". Это слова-эмблемы, которые содержательно раскрывает психоаналитическая теория силы эго и супер-эго.

Сила Эго определяется
- репертуаром психологических защит, которые содействуют адаптации человека в его повседневной жизни, работе, дружбе, любви
- импульс-контролем, который позволяет регулировать силу выражения влечений, выбирать уместные в данных обстоятельствах места и времени формы их проживания
- способностью адекватно оценивать реальность
Супер-Эго определяется как сформированные представления об идеальном Я, об идеальном Другом, и о существовании нравственного императива "нельзя, потому что нельзя".
Способность увидеть картину в целом требует от человека навыка учитывать одновременно несколько диагностических осей. Например, психологическая защита отрицание психотическое (то, что называется "отмена", "битуль") дезадаптивна - партнёры (родители, супруги, дети, соседи, сослуживцы) по общению болезненно переживают взаимодействие, в котором их потребности, чувства, взгляды "отменяют". Воспринимают как насилие, принуждение подчиняться реальности абъюзера, укладывание в прокрустово ложе "картинки в голове" абъюзера, - и реагируют в силу своих индивидуальных особенностей тем или иным образом на то, что происходит в отношениях (чаще всего бегством в фантазии, избеганием общения с таким человеком, иногда уходом в алкогольное или наркотическое опьянение, иногда забыванием эпизодов, когда "отмена" имела место). Простыми словами, это политика "или как я хочу, или никак". Другая дезадаптивная защита - расщепление - требует чёрно-белого мировосприятия от окружающих, от партнёров (родителей, супругов, детей и т.д.) требуют жить по принципу "кто не с нами, тот против нас", весь спектр отношений сводится к "мы хорошие, они плохие", "слушай меня и не слушай их". Реагируют на такое упрощение картины мира аналогично, каждый в силу своих индивидуальных особенностей. Простыми словами, это политика "друг или враг". Третья дезадаптивная защита - диссоциация - основана на забывании. Избил, наутро ведёт себя так, как будто ничего не было. Не отрицает, не выкидывает из опыта и настаивает на своей версии навсегда, а забывает на время - и потом ведёт себя ненадлежащим образом снова и снова амнезирует очередной эпизод. Реагируют на диссоциацию обычно развитием диссоциации, - предполагают, что в основе лежат аутогипнотические механизмы, и не каждому дано сойти с ума и отрицать часть реальности, как не каждому дано жить на берегу реки забвения и амнезировать по собственному желанию те или иные нежелательные воспоминания.

Резюмируя, первая задача, которая перед вами стоит - правильно квалифицировать ведущую дезадаптивную защиту абъюзера. Потому что ею будет пропитан весь опыт пострадавшего от ненадлежащего обращения человека.
Либо отрицанием психотическим, либо расщеплением, либо диссоциацией. И если отклик на первые два варианта может быть любым, то на диссоциацию отреагирует диссоциацией.
И в первом случае вы будете укоренять в реальности и восстанавливать способность ощущать свои телесные ощущения и эмоциональные переживания как существующие, - давать противоядие "отмене", во втором случае вы будете из безвременья застывшего мира друзей и врагов вести человека во вчера-сегодня-завтра, помогать ему увидеть себя во временной перспективе и себя-разного, чтобы дать противоядие идее "люди одни и те же", в третьем вы будете помогать рассредотачивать внимание, медитировать и расфокусировать, управлять процессом превращения очерченного в расплывшееся, при сильных эмоциональных переживаниях не уходить в "расфокусировку" и оттуда в диссоциацию, - этот процесс автоматизирован и, как только вы делаете его осознаваемым, из амнезии и забывания становится защитой адаптивного спектра "самонаблюдение". Запишем себе, - у абъюзера неадаптивные психологические защиты, всегда, у пострадавшего с большой вероятностью адаптивные защиты перестали справляться с уровнем стресса в отношениях с абъюзером и неадаптивные включились, чтобы выжить.

Если мы восстановим адаптивные защиты, оставив человека в психотравмирующей ситуации, - мы лишим его способа выживать в отношениях, сделаем ему хуже, а не лучше. Поэтому "сначала извлечь из психотравмирующей ситуации" правило, - оно прекрасно действует для ситуаций экстренной психологической помощи и медицины катастроф и оказывается маловыполнимым в классе ситуаций, где травматизация межличностная и хроническая. Человек остаётся в психотравмирующей ситуации в силу экономической зависимости и ряда других причин. 

Импульс-контроль, как свидетельство силы эго, может быть прекрасным, - и тогда получим типаж морального садиста, который тщательно выбирает время и место, где он даст разрядку враждебному импульсу, притом в словах, не оставляющих синяков на теле, но оставляющих синяки на душе,

может быть слабым, и тогда получим абъюзера, который сначала делает, потому думает, человека без тормозов воспитания и самодисциплины,

может быть ригидным, и тогда под действием алкоголя растормаживается то, что чрезмерно жёсткий контроль держал, получим абъюзера, который "как напьётся, так звереет".

Пострадавший от ненадлежащего обращения может иметь любой уровень импульс-контроля. Когда жертва говорит "я сама такая же", чаще всего имеется в виду сходство по уровню импульс-контроля, и на этом строится "мы" в паре абъюзер-жертва. Мы оба с ним моральные садисты, или мы оба с ним хороши, скандалим и дерёмся, или он во хмелю дурнеет, а я не ревную, но хату спалю, - то есть эмоциональные выплески редки и интенсивны, если есть провоцирующий стимул извне, легитимизирующий проявление импульса.

Я веду речь о враждебности, но нужно понимать, что влечение может быть любым. Святошество может быть не менее смертоносным оружием, чем словесное занудство, вынимающее душу, или скупость, или зависть, или сексуальная озабоченность.

Запишем себе, - у абъюзера импуль-контроль может быть сильным, слабым, могут быть срывы на фоне сверхсильного контроля, тут нет одной закономерности, но есть сходство партнёров по "механизму импульс-контроля".

Вот почему так часто наблюдается эффект:
человек идёт в психотерапию
осознаёт свой механизм импульс-контроля
делает его более адаптивным
отношения с абъюзером "сами собой отваливаются"

Третья составляющая силы Эго, - способность адекватно оценивать реальность.

Она может быть сохранной, искажённой, нарушенной и утраченной, в английской литературе это reality testing, переводят как "проверка реальности", но это не действие проверки как таковое, а способность проверить.

Например, в ситуации, когда муж бьёт жену и уверяет, что имеет право, потому что приносит деньги в семью, а жена зарабатывает копейки, - если вы на приёме переносите ситуацию на работе и спрашиваете жену, бьёт ли её начальник, потому что он ведь даёт ей деньги, а не она ему, и жена удивляется, с какой такой стати начальник стал бы её бить, не имеет права, - вы знаете, что способность адекватно оценивать реальность не утрачена. Утрачена она у психотиков, такой человек скажет вам "он имеет право меня бить, наверное". Это человек уже потерял берега того, что допустимо и недопустимо в человеческом обществе, скорее всего под действием "отрицания психотического" абъюзера, с которым долгое время состоял в отношениях. Итак, способность адекватно оценивать реальность
- утрачена у лиц в психозе или у лиц, индуцированных психотичным партнёром
- нарушена у лиц, всегда и во всём путающих внешний и внутренний мир (про это в одном из процессингов ру_психолог была речь, про пограничную так называемую патологию и невозможность чётко разграничить воображаемый и наблюдаемый мир)
- искажена, если в одной из сфер, или работы, или дружбы, или любви, или отношения к самому себе, человек неадекватен, а во всех остальных сферах сохранен (раньше их называли невротиками, невроз как сверх-сверх-значимость какой-то одной локальной жизненной темы)
- сохранна

Первое, что делает психолог на приёме, - выносит клинически адекватное суждение о способности пациента адекватно оценивать реальность. Пациент, который говорит терапевту, что придёт к нему навеки поселиться, жить и любить терапевта, потому что он решил, что так будет хорошо и правильно, - игнорирует реальность в лице родственников терапевта, имеющих другие планы :) утратил способность адекватно оценивать реальность и начнёт с 1 мг нейролептика на ближайшие несколько месяцев, чтобы вернуться к людям в реальный мир.

Пациент, который говорит терапевту, что считает его своей семьёй и в мыслях всегда празднует праздники за столом с ненавистными ему родственниками, представляя, что терапевт близкий ему человек, - смешивает свой фантазийный мир с реальным миром, - имеет нарушенную способность адекватно оценивать реальность, и на нейролептики не факт, что отреагирует. Разговорные виды психотерапии приведут к тому, что сюжеты получат другие слова и структурируются, видоизменятся, но суть, - разграничить воображаемое и реальное, - разговорной терапией достичь очень трудно. Телесно-ориентированные виды психотерапии намного более эффективны в этом плане, - проблема в том, что жертва ненадлежащего обращения или отчуждена от своего тела, или не доверяет прикосновений к телу, эта лечебная тактика заблокирована. Поэтому направленное воображение остаётся средством выбора.

Пациент, который говорит терапевту, что его уволили с работы и в минуту глубокого расстройства он представил себе, что разговаривает с терапевтом, как будто на сессии, и представил, что бы ему терапевт сказал, и, задействуя самонаблюдение, тут же резюмирует, что "терапевт уже внутри" как интроект, - имеет сохранную способность оценивать реальность. Если пока не рефлексирует, как работает интроект "достаточно хорошего другого" во внутреннем мире, а просто опирается не него в минуту стресса, это такая детская вера в маму, которая будет рядом, искажённая способность адекватно оценивать реальность, невротический уровень "сниженной критики к своему состоянию".

Абъюзер по определению не имеет сохранной способности адекватно оценивать реальность. Он не боится ни уголовного преследования, ни огласки, ни Страшного суда, - считает себя в своём праве "что хочу, то и ворочу" и, суровым языком психиатрического учебника, находится во власти сверхценной идеи всемогущества (омнипотенции). Будет эта сверхценная идея локализована в какой-то сфере как бредовая продукция (в судебной - это будет кверулянт, сутяга, в изобретательской - изобретатель вечного двигателя, в межличностной - сектант, верящий в то, что он тайно управляет миром или ещё какой задвиг) или станет образом жизни, будет проживаться действенно в непосредственном отношении в самых разных сферах, от работы до хобби и от дружб до любви, для партнёров абъюзера не суть важно.

Суть - им приходится приспосабливаться к партнёру по общению с нарушенной способностью адекватно оценивать реальность и утраченной критикой к своему состоянию. Некоторые зарабатывают на подыгрывании, - если кверулянт богат, адвокаты пишут для него иски по пустым делам, изобретатель имеет наследство, то эксперты оформляют на его деньги заявки в патентные бюро, находятся и родственники и партнёры по бизнесу, которые подыгрывают идеям всемогущества (Полонский небезызвестный, яркий пример) и делают свои деньги на совместных проектах. 

Чтобы сделать такой выбор (подыгрывать) у человека должны быть "сбиты настройки на можно и нельзя", определённым образом. Это или недостаток инстинкта самосохранения ("не связывайся с партнёром, у которого проблем больше, чем у тебя") или внутренняя вера в свою собственную исключительность и способность переиграть сумасшедшего (он рехнувшийся, а я рехнувшийся с половиной, - мешуга вэ-мешуга-ва-хэци, есть такое выражение в иврите).
Грамотным языком это называется отношениями по типу "проективной идентификации", и психолог, который не умеет их видеть - профнепригоден.

Официальная точка зрения состоит в том, что маленький ребёнок имеет в своём репертуаре только примитивные защиты. До трёх лет это незнание приличной части реалий жизни, - про секс, смерть, деньги дети двух лет обычно не знают, то есть это такое "естественное" "отрицание психотическое". Та же незамутнённость о существовании в мире секса, смерти и денежных отношений между людьми у тридцатилетнего будет воспринята как психотический статус, не укоренённость в реальности.
В три года появляется способность говорить о себе Я и мир разделяется на Я и не-Я, другие, появляется способность соотносить себя с другими и делить мир на Мы и Они сначала на материальной основе: знать кто чья мама, моя или не моя, чьи игрушки, мои или не мои. Когда появляется идея общего, совместного, то есть когда усложняется материальная культура, получает шанс и внутренний мир - на усложнение этой реальности вложенных друг в друга разноуровневых "мы".
Тридцатилетний, который не имеет представления об экономике страны, о налогах, которые "мы" направляем на медицину, страхование, армию, развитие образвания, который не понимает механизма создания политических партий - формы отстаивания своих интересов на уровне большой группы и разноуровневых "мы", лоббирующих свои интересы в национальном или государственном "мы", - воспринимается как "неразвитость, некультурность".

Диссоциация меньше всего исследована по понятным причинам, - чего мы не помним, о том мы не думаем и не говорим. Однако все дети амнезируют первый год жизни, редко кто помнит подробно второй год жизни, более менее чёткие воспоминания начинаются с трёх лет. Многие люди забывают свои сны сразу по пробуждении, - то есть эта часть внутренней жизни тоже "естественно присутствует" в каждом. Человека, который помнит всё, среди живых нет - поэтому люди придумали сначала письменность, потом компьютер и возможность хранить петабайты информации на внешних носителях :) Соответственно, с шести лет у ребёнка формируются над примитивными адаптивные способы психологической защиты (юмор, соподчинение целей, альтруизм, самонаблюдение). А у некоторых не формируются, - в силу отсутствия культуры у воспитателей, то есть человек не получает шанс на выбор между примитивными и надпримитивными способами справляться со стрессовыми нагрузками.

Преимущество человека в том, что он самообучаем. Вот почему как только мы делаем образование всеобщим, и учим всех читать и писать, - мы даём каждому шанс, возможность прочесть и научиться самому справляться со стрессом иначе, не как дошкольники, а как взрослые. Как только общество блокирует доступ к грамоте, мы получаем самовоспроизводство примитивных способов психологической защиты.

Чтобы систематизировать теоретический материал, полезно взять карандаш и лист бумаги, нарисовать дугу, - это границы другого человека, абъюзера. Под дугой написать Отрицание психотическое, Расщепление, Диссоциация, - именно репертуар психологических защит доступен непосредственному наблюдению. Именно он ближе всего к "внешнему слою" человека, по его словам и поступкам мы можем вынести клинически адекватное суждение о том, denial, split, amnisia действуют (патология в сфере восприятия, мышления или памяти в первооснове, если подумать. Поскольку высшие психические функции действуют согласованно, нет ничего удивительного в том, что в той или иной форме может проявляться и не-восприятие части опыта, и не-думание о части опыта, и не-помнение части опыта). Этот слой я назвала выше "примитивными, дезадаптивными психологическими защитами от эмоциональных перегрузок".

Эмоциональная сфера тесно связана с действием (э-моция, motion это движение), поэтому второй слой будет про импульс-контроль. Тут в каждом из трёх секторов может быть сильный-слабый-ригидный импульс-контроль, и соответственно девять классов абъюзеров.

Отрицание психотическое с сильным импульс-контролем даст вам садистку, которая превратила ребёнка в "нарциссическое расширение" и тиранит его дома, вдали от глаз окружающих, а на людях сдерживается.

Отрицание психотическое со слабым импульс-контролем даст вам разнузданного садиста-отца, который "строит" своих домашних где хочет и как хочет.

Отрицание психотическое с ригидным импульс-контролем даст непредсказуемые срывы родителя, те самые варианты с преследованиями с топором и прочее, которые "бывают редко, а так человек хороший".

Расщепление с сильным импульс-контролем даст вам тип ханжи, лицемера, - человека с раздельным мышлением. В "Золотом телёнке" таков тайный миллионер-предприниматель. Это не диссоциация, потому что главный герой помнит себя в обоих состояниях. Мужчины, живущие на две семьи и обманывающие обеих женщин, имеют то же самое внутреннее устройство, расщепление и сильный импульс-контроль. Они не болтают в одной семье о другой, и одновременно - выбирая женщину 1, отвергают женщину 2, а выбирая женщину 2, отвергают женщину 1.

Расщепление со слабым импульс-контролем даст вам пары, где люблю-не-могу и через некоторое время ненавижу-убью-гада, в непосредственной жизни проживаются противоположные чувства, аналогично люблю-её-не-могу и через некоторое время уходи-ты-мне-не-нужна, все эти любовные качели, которые так тяжело наблюдать со стороны окружающим.

Расщепление с ригидным импульс-контролем даст вам тип мучителя "кающийся грешник", у этого будут перемежаться святошество и срывы, ханжество и срывы. Он будет носить на руках и дарить цветы, а потом "сорвёт фьюз" и обложит матом, обязательно извинится-покается, чтобы получить прощение и восстановить чувство собственной хорошести, снова будет носить на руках, пока не обложит.

Диссоциация с сильным импульс-контролем, - это тип абъюзера, который легко находит себя в спецназе, боевых частях и других социально одобряемых убийственных занятиях. Они не помнят лиц тех, в кого стреляли, - психиатр если и видит их, то по поводу кошмаров, иногда память играет со снайперами злую шутку, и лица убитых приходят к ним во сне. Эти пациенты могут убить лечащего врача, как "контейнер" информации, которую "нельзя помнить". Есть такие, которые предпочитают загипнотизировать своего психиатра, а не убивать, но это тема для спецсеминаров, а не для открытых обсуждений в ЖЖ. Могу только сказать, что трудными для них являются кризисные годы, когда возникает тяга исповедаться, "сгрузить" груз с души, - решиться на исповедь им очень трудно, прошлое "стучится в душу".

Диссоциация со слабым импульс-контролем это более бытовой вариант, поехал куда-то в провоцирующую обстановку, из видео в интернете с удивлением узнал, что принимал участие в групповой оргии. Не помнит ничего, по возвращении вёл себя как обычно, виноватым себя не чувствует, ибо не имеет воспоминаний о том, как участвовал в сексуальных экспериментах. Этот мотив очень любят адвокаты преступников, но преступники не знают, какие маркеры такого состояния в тестах, так что психодиагностическое обследование быстро выявляет симулянтов. В более социализированной форме, такие пациенты пожалуются вам на то, что теряют даты, - то есть пишут 12-е число, когда на календарях у всех 14-е: эмоционально перегруженные стрессом сутки или двое "выпадают из памяти событийно" и "стоят, не двигаются на оси времени". Притом неважно, горе или счастье заставило время остановиться, парадоксальным образом знак эмоции не определяет ничего, только сверхинтенсивность переживаемого.

Диссоциация с ригидным импульс-контролем даёт киносценаристам сюжеты про немотивированные "перевоплощения" в "злодейку", которая "вдруг" проявила агрессию. В реальности чаще всего это будет диссоциативная фуга и отъезд за сотни километров в беспамятстве, на фоне стрессового события. Потом перещёлкнет, снова вспомнит, кто в обычной жизни, выйдет на связь, восстановит прежний образ жизни. Но "сбежавшая невеста, которая забыла, кто она и откуда" или порыв сбежать и забыть, это отголоски возможности прожить срыв импульс-контроля при диссоциации как ведущем защитном механизме.

Итак, мы нарисовали дугу, под ней три сектора - примитивные психологические защиты, наблюдательный клиницист легко выносит об этом адекватное суждение, под ней дуга эмоциональной сферы и импульс-контроля, - если пациент сотрудничает и есть данные анамнеза, то можно по фактам биографии предполагать один из девяти классов, под ней дуга критики к своему состоянию. Она определяется во время интервью, - не с каждым абъюзером есть возможность поговорить. Теоретически - критика к своему состоянию может быть утрачена, нарушена, искажена, сохранна. Практически - искажённой (невротического уровня) и сохранной критики у абъюзеров не бывает.

Рисуем полосочку "утрачена", - у всех девяти классов абъюзеров может быть абсолютная уверенность в собственной правоте и жить так, как он живёт, без тени сомнения.

Рисуем полосочку "нарушена", - у всех девяти классов абъюзеров может быть путаница внешнего и внутреннего мира.

Для того, чтобы ощущать собственное "нутро" здоровым, абъюзеру нужен партнёр с более лёгкой степенью утраты критики. Поскольку человек с сохранной критикой с абъюзером не свяжется, то в отношения с абъюзером вступит человек или с нарушенной способностью адекватно оценивать реальность (он легко поладит с утратившим), или с искажённой способностью адекватно оценивать реальность (он легко поладит с нарушенным). Этот тот самый "клик" двух людей, который даёт жертве превосходство в отношениях, она "нутром" знает, что "правильнее, здоровее и лучше" своего мучителя и в отношениях с ним служит ему "спасителем, опорой, проводником в мире реальности". Именно туда и идёт психотерапевт, если принимает решение вмешиваться.

С силой эго мы разобрались. Сфера супер-эго, сфера идеального Я и "что такое хорошо, что такое плохо" это нравственный стержень личности. Можно быть эмоционально сдержанным или разнузданным человеком, реагировать на события тем или иным защитным способом, суть человека его нравственность или безнравственность.

На уровне аморальности, - того, что в цикле постов про ненадлежащее обращение "То, чего не было" названо уровнем Людоед, - располагаются "злокачественные нарциссы", и злокачественными их эгоизм, ограниченность и недальновидность делаются именно из-за отсутствия ценности взаимности и "поступай с другими так, как хочешь, чтобы поступали с тобой". Они живут в отсеке сегодняшнего дня, по принципу "умри ты сегодня, а я завтра". Это антимир уголовников-рецидивистов, лиходеев и злодеев, если говорить русским литературным языком.

На том же уровне аморальности рядом с дефектным Людоедом располагается Палач, - это то же самое "злокачественное" отсутствие сформированного супер-эго, отягощённое сверх-ценной идеей права казнить и миловать других людей, идеей всемогущества. Оба некурабельны - то есть психотерапии не поддаются и лекарственному лечению тоже. Настроек нет как таковых, нечего настраивать, нравственный компас - ремешок без круглой коробочки на нём. Поддаются дрессировке, срабатывает "не хочу больше в тюрьму", избегание поведения, которое ограничивает удовольствие есть, спать, пить и гулять на свободе.

Между безнравственностью и нравственностью есть две формы нравственного нездоровья, грамотное название несформированность супер-эго. Я называла их в комментарии выше "сбитые настройки на можно и нельзя". Это ремешок и коробочка, где стрелка показывает на деления, которые сбились, - чаще всего из-за детства в семье с ненадлежащим обращением. Можно и нельзя усваивается из отношений в семье, где любить - это делать жизнь друг друга лучше, где взаимность обязательств и взаимность уважения прожиты и ощущаются естественно, как воздух, который есть всегда и всюду. Здоровое нравственное чувство заставляет человека отшатываться от аморальных людей из инстинкта самосохранения, грамотно это называется "контртрансференс на психопатов".

"Сбитые настройки на можно и нельзя" дают Плута и Одноглазого. Первый обманывает других к своей выгоде, скрывает одно и показывает другое. Второй с другими может быть честен, а вот самого себя - обманывает, потому что обманываться рад.

Алмаз алмазом режется, плут плутом губится, дурак дураком тушится, - есть такая поговорка. Плут рано или поздно встречает на своём жизненном пути человека, нарушенного по тому же паттерну, что и он, вступает с ним в отношения взаимной проективной идентификации, и в этих отношениях приходит к "большому бабаху отношений", который и становится отправной точкой переоценки ценностей и вопроса, не настроить ли нравственный компас. Рассказы о разбойниках, ушедших в скит, - сюжеты о таком нравственном перерождении. 

Одноглазый, к сожалению, легко вступает в отношения с абъюзером, и теряет здоровье в них. Душевное и физическое.

Соответственно, первая работа, которую делает психотерапевт, когда слушает рассказ жертвы ненадлежащего обращения о том, что случилось с ней, - реконструирует посягателя и делает вывод о том, кто встретился на жизненном пути, Людоед, Палач, Плут или Одноглазый.

В ру_психолог был пост о десятилетней, которую изнасиловал вышедший из мест заключения уголовник, а потом разможзил ей голову о камень, - это Людоед. Клинически последствия абъюза, если абъюзер Людоед, легче - потому что для пострадавшей стороны однозначней всё. Люди так не делают, воплощение зла на жизненном пути, - нет никакой идентификации с агрессором.

Палач - самозванец, виновным человеком может признать только суд, и в суде каждый имеет право на адвоката. Невозможно быть одновременно судьёй и исполнителем наказания, судят и исполняют наказание разные люди. Казнить и миловать близких, как будто ты их судья и палач - это неправильно. Популярный сюжет "казнь жены за развод", где в роли прокурора, судьи и исполнителя наказания экс-муж, может исполнять и "утративший" способность адекватно оценивать реальность, и человек с "нарушенной" способностью оценивать реальность. Трагедия, которой мы все свидетели, это развод сенатора Слуцкера. Он казнил жену тем, что добился эмоционального отчуждения детей от неё. По непроверенным данным, в 48 лет она стала матерью близнецов, благодаря современной медицине, я искренне желаю здоровья и счастья, Ольга Слуцкер побывала в аду и вернулась наверх, к живым.

"Простить Людоеда" и "налаживать отношения с Палачом" это контртерапевтичные рекомендации.

Чтобы помочь жертве, действовать надо иначе, - к человеку с нарушенной способностью адекватно оценивать реальность нужен другой подход. Прежде всего, нужно восстановить способность адекватно оценивать реальность. Поскольку кнаружи и кнутри у человека смотрит один и тот же ум, первое, что нужно сделать - донести идею, что нравственное начало затронуто, повреждено, - именно поэтому не сработал инстинкт самосохранения и стали возможными отношения с абъюзером. Делается это с помощью терапевтических метафор, например таких (пример из диалога в сообществе, я процитирую свои реплики):

Представляйте старателей в тайге, далеко от жилья, один ранен, двое других несут его на руках к жилью, к людям. В направленном воображении с вами всегда двое других, надёжных, один умеет добывать ресурсы как мужчина-охотник: он добывает деньги, работу, информацию, другой умеет всё ладить по хозяйству, как крепкий хозяин: он готовит, проверяет благополучие здоровья, следит, чтобы всем было сытно, тепло и уютно. Трое прошли вместе многое, и два товарища третьего спасут и не бросят. Ваша задача сейчас - описать, как выглядит третий, кто это. 

Популярная идея называет "внутренним ребёнком" состояние, в котором есть "хочу", желание любви, заботы и благ, - разумеется, это детское состояние несформированности представлений о "надо" и "должно", репрезентация несформированного супер-эго. Но жонглирование словами малоэффективно, "внутренний ребёнок боится остаться один" или "нуждается в защите", какими бы ни были слова, суть совершенно в другом, - человек понятия не имеет о "можно и нельзя", о том, что между людьми есть табу, "нельзя, потому что нельзя", и поэтому не думает даже сказать "Со мной так поступать нельзя" и уйти из отношений, где он теряет душевное и физическое, а часто и финансовое, и социальное, здоровье. Порой, - не только своё, но и своих родных, детей.

Вот эта слабость одной из сфер внутреннего мира и отражается в структуре (три персонажа, один из них ранен). Структура - это каркас, суть. Содержание, которым она наполняется, - отделка каркаса, - характерологическая.

В диалоге, который я начала цитировать, эта идея развивалась так:

Выжить на войне - восстановиться после войны - рассказать о войне. Это три этапа пути, вы сейчас на войне. 

Можно и сдать назад, - если вы хотите поквитаться с ним и отомстить ему, скажите прямым текстом, придумаем как. Иногда отпустить прошлое мешает надежда выждать удобный случай и уничтожить источник боли. 

Тогда добавьте в сюжет направленного воображения сойку или другую птицу, которая на плоту сидит у его головы и рассказывает ему, какой он был дурак, что сразу не понял, с кем связался. 
(это вводится в действие механизм психологической защиты смещения, добавляется в репертуар более адаптивный механизм совладания с эмоцией, и агрессивность и мстительность по этому типу "смещения" на "птицу" проживаются)

Слова собеседника: В меня постоянно летит что я тупая нет не просто тупая, а ТУПАЯ тупица, лохушка с узким мирровозрением, у которой нет никаких интересов

А вы представляйте, что он лежит на спине на плоту и кричит это в сибирское небо, ветру и волнам. Хобби у него такое. Вы этого не слышите, вы идёте к людям и спасаете того, кто за добро платит добром, а не злом. (это вводится в действие психологическая защита отдаление, более адаптивная, из спектра помогающих справляться со стрессом, не утрачивая контакта с реальностью)

Одновременно задаются "расфокусированные" сущности: тайга, вода, берег, небо, - все они не имеют чётких очертаний, и погружение в мир таких образов "подтрансовывает"

Муж в этом направленном воображении - заклятый враг трёх старателей, это он совершил действия (стрелял, поставил капкан, подстроил яму или ещё что, вам виднее внутренним взором), из-за которых раненый неспособен идти сам. 
Старатели его победили, представляйте плот, к плоту привязана балка, к балке привязан ваш муж, - оттолкните плот от берега, посмотрите как он уплывает вниз по течению под летним северным небом и растворяется вдали. Его нет, поток воды несёт его туда, где его следы затеряются, - а вам надо идти к людям. 

(это косвенное внушение на "осталась одна" и "осталась не одна", ведь старателей трое в метафоре, - то самое "расколдовывание", парадоксальное противоречие, которое даёт свободу выйти из искажённого восприятия реальности "в сторону", увидеть "со стороны" свой невроз, вмешательство всегда строится как сшибка взаимоисключающих верований, но это технические вещи, в которые я не хотела бы здесь углубляться)

Вернуться муж не может, - на плоту против течения не выгребешь, ход реки сильнее его.

(суггестия, внушение на то, что нет силы, которая вернёт мужа обратно)

Сколько времени идти к людям, - ответ внутри вас, это всегда интуитивное знание, как и ощущение упадка сил у раненого, умирает он от кровотечения, истощён от голода, в лихорадке температурит или ещё как-то переживает последствия абъюза - болезненного обращения с ним, когда его потребности "отменяли", делали несуществующими.

(это из разговора с собеседником стало ясно, конкретика по классу абъюзера)

Техника эта работает по принципу "любое лекарство яд и любой яд - лекарство". Раз у человека нарушена способность адекватно оценивать реальность и он путает внешнюю реальность и внутреннюю реальность, склонен фантазировать и представлять себя в воображаемых обстоятельствах "погибну одна без абъюзера", психотерапевт разрешает фантазировать сколько человек хочет, но меняет содержание фантазии на сюжет, работающий на укрепление чувства "я могу", agency, работающий на ощущение безопасности вдали от абъюзера и работающий на применение более адаптивных защит.

Смысл вмешательства продиктован знанием, что иногда у жертвы хватает решимости или отчаяния или денег только на один визит, второго может не быть. С собой человеку нужно дать что-то, что будет работать на приращение его внутреннего ресурса, - даже когда психотерапевта не будет в досягаемости. Дать сразу.

Способность быть в одиночестве
Д.В. Винникотт

Winnicott, D.W. (1958) The capacity to be alone, IJP, 39, pp. 416-420.

В данной статье мне хотелось бы рассмотреть способность быть в одиночестве, исходя из предположения, что эта способность является одним из самых важных признаков зрелости эмоционального развития. Почти всегда в психоаналитической терапии наступает момент, когда способность быть в одиночестве приобретает значение для пациента. Клинически это может проявиться в виде молчаливой сессии или молчаливого периода. Такое молчание оказывается достижением со стороны пациента, а не формой сопротивления. Возможно, именно в этот момент пациент впервые обрел способность быть в одиночестве. Именно этому аспекту переноса, когда пациент на аналитической сессии пребывает в одиночестве, я хочу уделить внимание.

Стоит отметить, что в психоаналитической литературе больше написано о страхе быть в одиночестве или о желании быть в одиночестве, нежели о способности быть в одиночестве. Также немало написано о состоянии ухода внутрь себя - защитной организации, возникающей в ответ на ожидание преследования. Мне кажется, что назрело обсуждение позитивных аспектов способности быть в одиночестве. Возможно, в литературе уже предпринимались попытки рассмотрения данной темы, но мне о них неизвестно. Я хотел бы упомянуть здесь работу Фрейда (Freud, 1914) и сослаться на его понятие "аналитические отношения" (см. также Winnicott, 1956a).

Взаимоотношения между двумя и тремя людьми

Рикман познакомил нас с возможностью рассуждения с точки зрения двух- и трехсторонних отношений. Мы часто ссылаемся на эдипов комплекс как на стадию, в которой начинает преобладать опыт трехсторонних отношений. Любая попытка описать эдипов комплекс через отношения между двумя людьми неминуемо потерпит неудачу. Однако двухсторонние отношения существуют, они присутствует на более ранних стадиях индивидуальной истории. Источник двусторонних отношений - это отношения между младенцем и матерью (или тем, кто ее заменяет). Они существуют до тех пор, пока младенец не выделит какое-нибудь качество матери и не превратит его в идею отца. Концепция "депрессивной позиции" Кляйн может быть описана с позиции отношений между двумя людьми, и нужно, по-видимому, признать, что двухсторонние отношения являются основной особенностью этой концепции. После рассмотрения взаимоотношений между двумя и тремя людьми будет естественно сделать еще один шаг и рассмотреть предыдущую ступень и обсудить отношения человека с самим собой! Сначала может показаться, что такого рода отношения - являются проявлением первичного или вторичного нарциссизма. Я предполагаю, что этот переход от отношений с другим человеком к отношениям с самим собой не может быть в действительности сделан без пересмотра (violation) значительной части наших знаний, полученных из нашей аналитической работы и из непосредственного наблюдения за матерями и младенцами.

Реальное одиночество

Я должен предупредить, что не собираюсь обсуждать одиночество как таковое. Заключенный может находиться в одиночной камере, но, тем не менее, не быть способным пребывать в одиночестве. Насколько сильно он при этом должен страдать, трудно даже вообразить. Тем не менее, многие люди еще в детстве приобретают способность наслаждаться одиночеством, и даже начинают ценить уединение как самое дорогое из всего, чем они обладают.

Способность быть в одиночестве либо представляет собой исключительно сложное явление, возникающее в ходе развития личности после установления трехсторонних отношений, либо это - феномен ранней жизни, который заслуживает особого изучения, так как служит фундаментом последующих отношений с самим собой.

Парадокс

Теперь я могу перейти к изложению основной идеи этой статьи. Хотя приобретению способности быть в одиночестве содействуют разные формы опыта, есть один главный вид опыта, без которого способность быть в одиночестве не возникает: это - опыт пребывания маленького ребенка в одиночестве в присутствии матери. Т.о., основой способности быть в одиночестве является (парадокс!) опыт пребывания в одиночестве в присутствии кого-то другого.

Здесь подразумевается особый вид отношений между младенцем или маленьким ребенком и матерью, которая присутствует и является олицетворением надежности, даже если она представлена в какой-то момент только кроваткой, коляской или общей атмосферой, созданной ею.

Я бы хотел предложить название для этого особого вида отношений. Лично мне нравится термин эго-связь (ego-relatedness), который подходит потому, что довольно явно контрастирует со словом ид-отношение (id-relationship), которое в очередной раз вносит путаницу в то, что могло бы быть названо жизнью эго. Эго-связь подразумевает отношения между двумя людьми, из которых по меньшей мере один (или оба) находятся наедине с собой, но в тоже время присутствие одного важно для другого. Я полагаю, что если сравнивать значения слов "like" (пер.: нравиться, любить, желать) и "love" (пер.: любить), можно увидеть, что "liking" (пер.: расположение, любовь, склонность) относится к эго-связи, а "loving" (пер.: любовь, ласка) - скорее к ид-отношению, либо в исходной, ничем не прикрытой, либо в своей сублимированной форме.

До того, как я буду развивать эти две идеи, я хочу напомнить вам, что порой подразумевается в психоанализе под способностью быть в одиночестве.

После полового акта

По-видимому, будет справедливо заметить, что после удовлетворяющего полового акта каждый партнер находится в одиночестве и доволен этим состоянием. Способность наслаждаться одиночеством вместе с другим человеком, который тоже наедине с собой - само по себе является здоровым переживанием. Отсутствие давления со стороны ид может вызывать тревогу, однако целостность личности, сохраняющейся во времени, делает человека способным ждать возобновления этого естественного напряжения и получать удовольствие от совместного разделения одиночества, то есть такого одиночества, которое относительно свободно от качества, называемого нами "уходом внутрь себя".

Первичная сцена

Можно также сказать, что способность быть в одиночестве зависит от способности справляться с чувствами, вызванными первичной сценой. В первичной сцене ребенок реально наблюдает или воображает сексуальные отношения между родителями. Сталкиваясь с этой возбуждающей связью между родителями, здоровый ребенок способен справится со своей ненавистью и поставить ей на службу мастурбацию. При мастурбации вся ответственность за сознательные и бессознательные фантазии принимается ребенком, который является третьем лицом в трехсторонних, или триадных отношениях. Способность быть в одиночестве в этих обстоятельствах предполагает зрелость эротического развития, генитальную потенцию или соответствующее этому женское принятие, которое предполагает смешение агрессивных и эротических импульсов и идей и способность переносить амбивалентность. Помимо этого, ребенок также обладает способностью идентификации с каждым из родителей.

Формулировка, включающая в себя эти и другие понятия, может стать очень сложной, поскольку способность быть в одиночестве оказывается почти синонимом эмоциональной зрелости.

Хороший внутренний объект

Сейчас я попытаюсь использовать другой язык, который заимствован из работ Мелани Кляйн. Способность быть в одиночестве зависит от существования хорошего объекта в психической реальности индивида. Хорошая внутренняя грудь или пенис (или хорошие внутренние отношения) достаточно хорошо укоренены и защищены у индивида (по крайней мере, на данный момент), чтобы чувствовать уверенность - как в настоящем, так и относительно будущего. Отношения индивида с его или ее внутренними объектами, наряду с уверенностью по поводу внутренних отношений, несут в себе достаточную жизненность (living), так что на время он или она способны оставаться удовлетворенными даже при отсутствии внешних объектов или стимулов. Зрелость и способность быть в одиночестве подразумевает, что индивид имеет шанс благодаря достаточно хорошей материнской заботе воспринимать окружение как благоприятное. Это убеждение возникает в результате многократно повторяющегося опыта инстинктивного удовлетворения.

В формулировании на этом языке можно найти ссылку на более раннюю стадию развития индивида, чем стадия, на которой господствует классический эдипов комплекс. Как бы то ни было, здесь предполагается значительная степень зрелости эго и целостность индивида. В противном случае не было бы смысла говорить о внутреннем и внешнем, или придавать особое значение внутренним фантазиям. Говоря от противного, можно сказать: у индивида должна быть относительная свобода от тревоги преследования. В позитивных терминах это можно выразить так: хорошие внутренние объекты находятся во внутреннем мире индивида и в любой момент доступны для проекции.

Пребывание в одиночестве на стадии незрелости

Здесь будет задан следующий вопрос: может ли ребенок или младенец быть в одиночестве на очень ранней стадии, когда незрелость эго делает невозможным описание пребывания в одиночестве на языке, который только что был использован? Главная часть моего тезиса состоит в том, что нам действительно нужно говорить о менее сложной форме пребывания в одиночестве, и что, даже если мы согласимся, что истинная способность быть в одиночестве является более сложной формой, она имеет в своем основании ранний опыт пребывания в одиночестве в присутствии другого.

Пребывание в одиночестве в присутствии кого-то еще может иметь место на очень ранней стадии, когда незрелость эго естественным образом компенсируется поддержкой со стороны матери. Со временем индивид интроецирует мать, поддерживающую эго, и таким образом становится способным быть в одиночестве без частого обращения к матери или ее символу.

"Я одинок"

Я бы хотел рассмотреть этот предмет иначе, исследуя выражение "Я одинок" ("I am alone"). Во-первых, здесь есть слово "Я", предполагающее значительное эмоциональное развитие. Индивид утверждает свою целостность. Происходит отказ от внешнего мира и становится возможным внутренний мир. Это лишь топографическое утверждение личности как таковой (as a thing), организации ядра эго. В этом месте не делается никакой связи с существованием (living).

Далее следуют слова "Я есть" ("I am"), представляющие следующую ступень в развитии индивида. Здесь индивид обретает не только форму, но и возможность жизни. У истоков стадии "Я есть" индивид (если можно так выразиться) неопытен, незащищен, уязвим, потенциально паранойялен. Он может достигнуть стадии "Я есть", только если существует защищающее окружение, которым фактически является мать, поглощенная своим ребенком и его потребностями с помощью идентификации с ним. На стадии "Я есть" нет необходимости постулировать осознание младенцем матери.

Теперь я перехожу к словам "Я (есть) один". В соответствии с теорией, которую я выдвигаю, эта следующая стадия действительно предполагает осознание младенцем непрерывности существования матери. Под этим я не подразумеваю обязательно понимание на уровне сознания. Я считаю, однако, что "Я (есть) один" является шагом развития от "Я есть", обусловленным пониманием непрерывности существования надежной матери, чья надежность делает возможным для младенца быть в одиночестве и наслаждаться этим в течение некоторого периода.

Таким образом, я пытаюсь обосновать тот парадокс, что способность быть в одиночестве основана на опыте пребывания в одиночестве в присутствии кого-то еще, и что без достаточности этого опыта способность быть в одиночестве не может развиваться.

"Эго-связь"

Теперь, если я прав относительно сущности этого парадокса, интересно рассмотреть природу отношения ребенка к матери, которое я, исходя из целей этой статьи, назвал эго-связью. Будет видно, что я придаю этому отношению большое значение, так как считаю его основой дружбы. Оно может оказаться матрицей переноса.

Существует еще одна причина, по которой я придаю особенную важность вопросу эго-связи, но для того, чтобы сделать мою мысль ясной, я должен сделать отступление. Я думаю, что в целом со мной согласятся, что импульс ид является значимым, только если он представлен в жизни эго. Импульс ид либо разрушает слабое эго, либо же усиливает его. Можно сказать, что ид-отношение усиливает эго, когда оно возникает в рамках эго-связи. Если мы примем это, то вслед за этим придет и понимание важности способности быть в одиночестве. Только в одиночестве (в присутствии кого-либо) младенец может открыть свою собственную личную жизнь. Патологической альтернативой является фальшивая жизнь, построенная на реакциях на внешние стимулы. Когда младенец находится в одиночестве (в том смысле, в котором я использую этот термин), и только когда он в одиночестве, он способен испытывать эквивалент того, что у взрослых называлось бы расслаблением. Младенец способен становиться дезинтегрированным, спутанным (to flounder), находиться в состоянии, где нет ориентации, существовать в течение какого-то времени без того, чтобы либо реагировать на внешние посягательства, либо быть активной личностью, руководящей своими устремлениями и движениями. Эта стадия является погружением в опыт Ид. Со временем здесь возникает какое-либо ощущение или импульс. В этих условиях ощущение или импульс будет переживаться как реальный личный опыт.

Теперь понятно, почему так важна доступность другого, его присутствие без каких-либо требований. В данных условиях переживание ид может оказаться плодотворным, а объект может быть частью присутствующего лица (матери) или всего этого человека. Только при таких условиях младенец может иметь переживание, которое ощущается как реальное. Большое количество таких переживаний образуют основу для жизни, которая несет в себе реальность, а не пустоту. Человек, который развил в себе способность быть в одиночестве, всегда способен вновь обнаружить личный импульс, и он не пропадает бесследно, потому что состояние одиночества (как это ни парадоксально), подразумевает присутствие рядом другого.

Со временем индивид становится способен отказаться от актуального присутствия матери или материнской фигуры. Этот момент можно обозначить как создание "внутреннего окружения", что является более первичным, чем феномен, который заслуживает термина "интроецированная мать".

Кульминация в эго-связи

Я бы хотел сейчас пойти немного дальше в рассуждениях относительно эго-связи и возможностей переживаний внутри этих отношений, и рассмотреть понятие оргазм эго. Конечно, я отдаю себе отчет в том, что если существует такая вещь, как оргазм эго, то к нему будут стремиться те, у кого имеет место торможение инстинктивного опыта. Иначе говоря, здесь тенденция к оргазму эго была бы патологичной. В данный момент я хочу оставить рассмотрение патологии, не забывая об идентификации целого тела с частичным объектом (фаллосом), и хочу только задать вопрос, будет ли полезно рассмотреть экстаз как оргазм эго? У нормальной личности высоко удовлетворяющее переживание, такое, как на концерте, или в театре, или в дружбе, может заслуживать названия оргазма эго, которое обращает внимание на кульминацию и на важность этой кульминации. На первый взгляд, можно подумать, что в этом контексте неразумно использовать слово "оргазм"; если это и так, все равно кажется уместным обсуждение кульминации, которая может возникнуть в удовлетворяющей эго-связи. Можно задать вопрос: когда ребенок играет, вся ли его игра является сублимацией импульсов ид? Неужели не важно, что существует разница в силе влечений ид, когда сравнивается игра, которая приносит удовольствие и инстинкт, который исходно лежит в основе игры? Понятие сублимации полностью признается и имеет большую ценность, но хотелось бы напомнить о большом различии, которое существует между веселой детской игрой и игрой детей, которые компульсивно возбуждаются, и о которых можно сказать, что они очень близки к инстинктивному опыту. Верно, что даже в веселой детской игре все может быть интерпретировано в терминах импульсов ид; это возможно, потому что мы говорим на языке символов, и, вне всякого сомнения, находимся на безопасной почве в нашем использовании символизма и в понимании игры с точки зрения проявлений ид. Тем не менее, мы теряем что-то существенно важное, если не держим в памяти, что игра ребенка не будет веселой, когда она осложнена телесным возбуждением с присущей ему физичесой кульминацией.

Так называемый нормальный ребенок способен играть, получать возбуждение во время игры и чувствовать удовлетворение от игры без ощущения угрозы от физического оргазма локального возбуждения. В отличие от этого, депривированный ребенок с антисоциальной тенденцией, или любой ребенок с признаками защитно-маниакальной неугомонности, не способен наслаждаться игрой, потому что происходит физическое вовлечение тела. Физическая кульминация нужна, и большинство родителей знают момент, когда ничто не может привести возбужденную игру к концу, кроме шлепка, который дает ложную, но очень полезную кульминацию. По моему мнению, если мы будем сравнивать счастливую игру ребенка или переживания взрослого на концерте с сексуальным переживанием, разница будет настолько велика, что не будет никакого вреда, если мы предложим различные термины для описания этих двух переживаний. Несмотря на бессознательный символизм, количество актуального физического возбуждения будет минимальным в одном типе переживаний и максимальным - в другом. Мы можем отдать должное важности самой по себе эго-связи, не отказываясь от идей, которые лежат в основе понятия сублимации.

Резюме

Способность быть в одиночестве представляет собой исключительно сложное явление и состоит из множества факторов. Она тесным образом связана с эмоциональной зрелостью.

Основой способности быть в одиночестве является опыт пребывания в одиночестве в присутствии другого. Т.о., младенец со слабой организацией эго может пребывать в одиночестве благодаря надежной поддержке его эго со стороны другого.

Тип отношений, который существует между младенцем и поддерживающей его эго матерью заслуживает специального изучения. Хотя до настоящего времени использовались другие термины, я предполагаю, что слово "эго-связь" могло бы быть хорошим термином для временного использования.

Ид-отношения встречаются в рамках эго-связи, и скорее усиливают, чем разрушают незрелое эго.

Постепенно поддерживающее эго окружение интроецируется и встраивается в личность человека, в результате чего возникает подлинная способность находится в одиночестве. Даже в этом случае здесь (теоретически) всегда кто-то присутствует; кто-то, кто бессознательно отождествляется в конечном итоге с матерью, с человеком, который в первые дни и недели временно идентифицировался со своим младенцем и до некоторых пор ничем больше не интересовался, кроме заботы о своем собственном ребенке.