Библиотека
Депатологизация пограничного клиента
От автора: Статья, меняющая представление о том, что происходит с пограничным клиентом, и меняющая отношение к нему.
Учимся управлять своими страхами. Многие пограничные клиенты, делясь историей своей травмы, время от времени неизбежно провоцируют своих терапевтов. И способность терапевта принимать ответственность за происходящее с ним, вместо того, чтобы обвинять в этом клиента, может стать поворотным моментом в терапии. Я много лет специализировался на терапии людей, переживших тяжелое сексуальное насилие, и это означает, что многие мои клиенты соответствуют диагностическому профилю пограничного личностного расстройства. Как правило, терапевты испытывают ужас перед такими клиентами, поскольку они являются наиболее сложными, непредсказуемыми и часто лишают нас присутствия духа. Например, многие мои клиенты были суицидальны — некоторые угрожали самоубийством, таким образом манипулируя мной, другие вполне серьезно предпринимали попытки убить себя. Многие имели склонность к самоповреждениям, резали себе руки или тело, показывая мне свежие открытые раны. Я знал, что они злоупотребляют алкоголем и это наносит вред их здоровью. Они могли водить машину в таком состоянии и прийти пьяными на сессию, они были способны украсть и бывали пойманы, или попасть в такую переделку на дороге или на улице, что их жизнь оказывалась в опасности. Нередко у них формировалась зависимость от меня, похожая на детскую. Они хотели, и часто требовали, не только моих постоянных утешений, но также и моей помощи в принятии даже мелких решений, например получать или нет водительское удостоверение. Если я уезжал из города, у некоторых случались приступы гнева. Другие хотели регулярных контактов между сессиями и интересовались подробностями моих чувств по отношению к ним, а так же моей личной жизнью. Они снова и снова пробовали на прочность мои границы, добиваясь специального к себе отношения, например, бесплатных сессий и дополнительного телефонного времени, чтобы обсудить каждую деталь их жизни. Или нарушали мою частную жизнь, находя адрес по которому я живу, и появляясь в моем доме без предупреждения. Когда я пытался поставить более жесткие ограничения, устанавливая четкое время, когда они могут или не могут звонить мне домой, некоторые отвечали намеками или открытыми угрозами на возможность самоубийства. Иногда меня идеализировали: “Вы единственный человек во всем мире, кто может мне помочь!” В другое время атаковали меня, со сбивающей с ног непредсказуемостью: “Вы самый бесчувственный человек, которого я когда-либо знал!” Во время терапии некоторые клиенты вдруг начинали вести себя как сильно испуганные маленькие дети. Другие впадали в неистовый гнев в ответ на малейшую провокацию. Неоднократно прогресс в терапии сменялся саботажем или недовольством мной, что делало мою работу похожей на сизифов ночной кошмар. В начале моей карьеры я реагировал на такое поведение так как меня учили: пытался исправить ложное представление клиента о мире или обо мне, жестко укреплял свои границы, позволяя лишь минимальный контакт между нашими еженедельными сессиями и отказывался открывать мои собственные чувства. А также заключал контракт с клиентами с целью предотвратить повторение их попыток навредить себе. Такой рациональный, безупречно «профессиональный» подход не только не работал, но, по большей части, вредил. Мои осторожные нейтральные реакции, казалось, обостряли переживания клиента. Я провел большую часть своей жизни, занимаясь клиентами, которым, казалось, никогда не станет лучше. Глядя на это в ретроспективе, я вижу, что, не смотря на мои лучшие намерения, я подвергал многих своих клиентов своего рода терапевтической пытке. Я интерпретировал их поведение, пугавшее меня, как признак тяжелой патологии или манипуляции. Тем самым я только вредил процессу терапии. Я ожесточал свое сердце по отношению к этим проблемным клиентам и они это чувствовали. Они чувствовали, что я отвергаю их эмоционально, особенно во время кризисов, когда они особенно нуждались в любящем принятии. Мои наполненные добрыми намерениями попытки контролировать их рискованное поведение, часто воспринимались ими как непонимание и даже опасность, мало чем отличавшуюся от той, что исходила от их преследователей/насильников. Конечно, я не один испытывал такое на личном опыте. Многие терапевты пытаются отстраниться, защититься, становятся директивными, когда встречаются с особенностями мышления и поведения их пограничных клиентов. И действительно очень трудно не иметь таких реакций, когда вы чувствуете ответственность за кого-то, кто теряет контроль. Некоторые терапевты, наоборот, становятся еще более заботливыми, расширяя границы далеко за пределы своего уровня комфорта, до тех пор пока они не начинают чувствовать себя полностью поглощенными и раздосадованными. В результате все заканчивается тем, что они передают своих клиентов кому–нибудь другому. С точки зрения теории Системной семейной терапии субличностей. На исход этой борьбы может повлиять как реакция терапевта на поведение клиента, так и внутрипсихические проявления самого клиента. То, как реагирует терапевт, во многом определяется его пониманием происходящего. Подход Системной семейной терапии субличностей (ССТС) – модель, которую я развиваю в течение последних тридцати лет, предлагает альтернативу обычному способу работы с клиентами с так называемым пограничным расстройством. Она делает задачу терапевта менее пугающей и удручающей и более обнадеживающей и благодарной. С точки зрения подхода ССТС, симптомы, демонстрируемые этими клиентами, представляют крик о помощи различных частей Я или субличностей. Эти части являются носителями крайних убеждений и эмоций — то что мы называем “грузом”, и обусловлено это огромными травмами и унижениями, которые клиент претерпевал, когда был ребенком. Главная задача терапии ССТС – работа с этими частями Я таким образом, чтобы позволить проявиться неповрежденному стержню личности (Самости) клиента и запустить процесс эмоционального исцеления. Если каждая часть, даже самая поврежденная и негативная, получит шанс выявить истоки своих грузов, она сможет продемонстрировать себя в изначальном высокоценном состоянии, как это было до того, как она стала настолько деструктивной в жизни клиента. Предположим, что вы в детстве постоянно подвергались сексуальному насилию со стороны вашего приемного отца и никогда не могли сказать об этом матери. Когда вы станете взрослым, возможно вы будете носителем ваших частей Я, застрявших в этих сценах насилия, изоляции и стыда. Эти части остаются юными, напуганными и отчаявшимися. Когда они внезапно появляются в сознании, вы словно снова оказываетесь в тех страшных временах. Этот виток поднимает все те ужасные эмоции, воспоминания и ощущения, которые вы поклялись десятилетия назад никогда больше не испытывать. Я называю эти части — Изгнанниками, потому что вы пытаетесь изгнать их и спрятать глубоко внутри. Однако, если бы они не были травмированными, эти части могли бы быть чувствительными, доверчивыми, игривыми и одаренными богатым воображением. Таким образом, их подавление ведет к снижению вашей способности к любви и креативности. Большую часть времени эти части остаются спрятанными. Они удерживаются другими частями, защищающими их. И эти защитники используют различные стратегии, предотвращая возможность встречи с Изгнанниками. На первом месте стоит стратегия защиты Изгнанников от “триггеров”, то есть провоцирующих вещей и ситуаций. Части-защитники организуют вашу жизнь таким образом, чтобы вы избежали встречи с кем бы то ни было, кто может, например, напомнить вам вашего приемного отца. Кроме того, они держат вас на безопасном расстоянии от людей в целом. Они постоянно ругают вас, заставляя прилагать максимум усилий, чтобы быть идеальным, чтобы предотвратить отвержение или любую критику в вашу сторону. А также помогают избегать всего, что может вызвать чувство стыда, страха и никчемности, которые несут Изгнанники. Однако, несмотря на эти усилия по защите, вселенная постоянно посылает Изганникам “триггеры”, а, кроме того, сами они постоянно хотят вырваться из их внутренней тюрьмы, с тем, чтобы вы их заметили. Это проявляется в форме флешбэков, ночных кошмаров, панических атак или менее затопляющих, но также очень интенсивных чувств тревоги, стыда или отчаяния. Дабы избежать плохого самочувствия, вызываемого Изгнанниками, другие ваши части развивают арсенал отвлекающих маневров, которые используются по мере необходимости. Например, вы вдруг чувствуете острую потребность напиться, или вы внезапно немеете и чувствуете себя смущенным и обессиленным. Если эти усилия не срабатывают, вы можете обнаружить у себя мысли о самоубийстве, которые одновременно успокаивают и страшат. Если вам поставили диагноз пограничного расстройства личности, это практически означает, что вы также имеете два набора защищающих вас частей, которые специализируются на управлении взаимоотношениями с другими людьми: Ищущие и Недоверяющие. Представьте себе, что ваш ум — это дом с большим количеством детей без родителей. Младшие дети страдают и бедствуют. А те, что постарше, не справляясь с задачей заботиться о младших, заперли их в подвале. Некоторые из тех, кто старше, безуспешно пытаются найти взрослых, которые могли бы позаботится о сиротах в подвале. Это Ищущие. Они ищут походящие кандидатуры: терапевтов, супругов, знакомых. И они пускают в ход все свое очарование, чтобы привлечь этих людей на роль спасителя. Однако, эти ищущие части разделяют с вашими Изгнанниками их мнение, что вы в основе своей не имеете никакой ценности, что как только люди увидят насколько вы мерзкий, то сразу убегут от вас. Они считают, что вам нужно доказывать, что вы в каком-то смысле особенный. Или вам нужно манипулировать людьми, чтобы они выполняли роль спасителей. Эти защищающие части также считают, что забота о ваших Изгнанниках, это работа на полную ставку. И она занимает все их время. Поэтому они пытаются полностью оккупировать жизнь опекаемого ими человека. Среди старших детей в этом доме вашей психики, есть коалиция (Недоверяющие), которая пытается защитить детей в подвале по-другому. Они никому не верят и держат Изгнанников в удалении от людей, которые, по их мнению, могут обмануть, дав надежду на освобождение. Эти защитники в прошлом уже видели, что происходит, если Изгнанники привязываются слишком сильно к потенциальному спасителю, который неизбежно предает их, не помогая достаточно, или даже отталкивает, испугавшись их нескончаемых потребностей. Защитники видят, какой непоправимый урон наносится детям из подвала, когда спаситель перестает их любить и отвергает. Поэтому эти «старшие братья» должны быть уверены, что вы остаетесь в изоляции, без привязанностей, полностью поглощены работой и эмоционально не доступны. Они напоминают вам, что спасители сбегают от вас, потому что вы вызываете отвращение. И если вы позволите кому-то подойти к вам ближе и дадите увидеть, кем вы являетесь на самом деле, то другой человек испытает лишь отвращение. Всякий раз когда ваши Ищущие игнорируют предупреждение Недоверяющих и вы приближаетесь к другому человеку, эти Недоверяющие защитники следят за каждым движением другого, выискивая знаки, свидетельствующие о том, что этот самый другой лжив и опасен. Они досконально исследуют вашего терапевта. От стиля одежды и офисной мебели до малейших движений его настроения и продолжительности его отпуска. Потом они используют эти несовершенства как свидетельства того, что вы ему безразличны или что он некомпетентен. Особенно если он когда-нибудь сделает что-либо, напоминающее вам о вашем преследователе/насильнике из прошлого. Если терапевт употребляет похожие фразы или носит похожую рубашку, он “становится” вашим приемным отцом. Таким образом, не ведая об этом, терапевт входит в дом вашей психики и быстро оказывается втянутым в борьбу между двумя коалициями защитников: одни готовы на все, чтобы он остался, а другие готовы на все, чтобы прогнать его. Если терапевту удастся продержаться достаточно долго, он лицом к лицу столкнется с задавленными потребностями детей из подвала, а так же с обескураживающими методами старших детей удержать Изганников в заточении. Таким образом, терапевт, не подготовленный к такой скрытой войне или ненатренированный в способах взаимодействия с этими внутренними коалициями, рискует быть втянутым в бесконечные сражения. Первый звонок к пробуждению. В начале моей карьеры, до того как я разработал модель Системной семейной терапии субличностей, я начал встречаться с Памелой — 35-летней женщиной, работавшей офис-менеджером. Она обратилась в центр по работе с психическим здоровьем, где я тогда работал, с жалобами на депрессию и компульсивное переедание. Во время нашей первой встречи она сказала, что, по ее мнению, ее перепады настроения могут быть связаны с пережитым в возрасте 10 лет насилием, совершённым няней. И кроме того, она чувствовала себя очень одинокой и вынуждена была заниматься ненавистной работой. Ей понравилось то, что я был молод и казался добрым и она поинтересовалась, может ли посещать наши встречи 2 раза в неделю. Я, в свою очередь, обрадовался возможности работать с ней, оценив степень ее готовности и заинтересованности, особенно по сравнению с угрюмыми подростками, которые составляли основную часть моей тогдашней практики. В течение нескольких сессий я сопровождал ее в процессе принятия решения увольняться ли ей с работы. Так же мы разрабатывали план питания. Я был уверен, что ее доверие ко мне растет и я получал удовольствие от работы, которая, казалось, протекала достаточно успешно. Потом настало время сессии, на которой она начала говорить об изнасиловании. Она была очень напугана, обливалась слезами и не хотела покидать мой офис в конце часа. Я продлил сессию, пока она не пришла в себя и не стала способна покинуть кабинет. Я был в некотором замешательстве в связи с такой переменой в терапевтическом процессе, но понимал, что мы наткнулись на очень эмоциональную тему. На следующей сессии Памела извинялась и беспокоилась о том, что я больше не буду с ней работать. Я заверил ее, что последняя сессия была началом чего-то очень важного и что моя обязанность помогать ей остается в силе. Она попросила увеличить количество встреч до трех в неделю, отчасти объясняя это тем, что у нее появились суицидальные мысли. Я согласился. Этот паттерн повторился на следующей сессии: она начала говорить о насилии, потом стала неразговорчивой, начала плакать, казалось, что отчаяние ее росло. Я старался быть максимально эмпатичным, доверяя моим роджерианским инстинктам. Последующая сессия началась в аналогичном духе, а затем кто-то постучал в дверь. Несмотря на то, что я проигнорировал этот стук и предложил Памелле продолжить работу, она взорвалась с яростью: «Как вы могли позволить такому случиться? Что с вами?!» Я извинился за то, что забыл повесить объявление о проходящей сессии, но она не приняла моих извинений и выскочила из кабинета. Я безрезультатно пытался дозвониться до нее несколько раз на последующей неделе, моя паника неуклонно возрастала по мере того, как она пропускала назначенные встречи. Я уже был готов звонить в полицию, когда она без предупреждения появилась в моем офисе, выражая раскаяние и умоляя продолжить встречи с ней. Я продолжил, но отныне не с открытым сердцем. Некоторые мои субличности чувствовали себя беспомощными и испуганными во время тех недель, когда она отсутствовала. Другие части меня были возмущены тем, как она обошлась со мной. Мне пришлось согласиться продолжать работу с ней, но я считал что своим поведением она перешла все мыслимые границы. Меня стали возмущать любые ее просьбы, выходившие за рамки оговоренного времени. Сейчас я уверен, что работа с Памелой, по большому счету, не была удачной именно потому, что она почувствовала это изменение во мне и в моем отношении к ней. Последовало еще несколько суицидальных эпизодов, усиление требований поддержки и увеличения количества времени. Я начал встречать ее на улице. У меня стали возникать подозрения, что она следит за мной. От этих мыслей по телу у меня начинали бегать мурашки. Я изо всех сил старался это скрыть. И я уверен, что мое раздражение и антипатия часто просачивались наружу, что доводило до отчаяния ее Ищущие части, которые теряли надежду на мою помощь, и усиливало попытки ее Недоверяющих защитников отдалить ее от меня. После двух лет такого рода работы с ней, она внезапно умерла от сердечного приступа, связанного с ее избыточным весом. Мне стыдно признать, что я почти почувствовал облегчение. У меня так и не вышло осознать свою реальную роль в ее ускоряющемся ухудшении состояния и чувствовал я только все усиливающуюся тяжесть от этой «безнадежной пограничницы». Усиление лидерства Самости. После долгих лет работы с такими клиентами как Памела, я многое узнал об организации их внутренних систем и мой стиль терапии радикально изменился. Из своего опыта работы с ней я понял почему так многие терапевты замыкаются в своей внутренней крепости, пряча панику и гнев за фасадом профессиональной отстраненности. Если у вас отсутствует системный взгляд на происходящее, вы сталкиваетесь с чем-то, что вами воспринимается как набор воинственно настроенных личностей, зачастую противоречащих друг другу. Однако, с точки зрения модели Системной семейной терапии субличностей, такое изменение поведения, сигнализирующее о появлении различных субличностей, является отнюдь не плохой новостью. Вместо того чтобы воспринимать это как свидетельство высокой степени патологичности клиента или низкой компетентности терапевта, появление этих субличностей можно расценивать как сигнал того, что клиент чувствует себя достаточно безопасно, чтобы их показать. В поле ССТС такие феномены как флешбэки, диссоциация, панические атаки, сопротивление и перенос являются инструментами, применяющимися разными частями личности. И, в таком случае, они могут служить важными индикаторами, указывающими на то, что должно происходить в терапии. Когда терапевты смотрят на пограничное расстройство личности под таким углом, им легче переносить резкие перепады настроения клиентов, нападки, сильную зависимость, очевидную регрессию, равно как контролирующее и принуждающее поведение. Поскольку такого рода поведение не является признаком глубокой патологии, его не следует относить к личности в целом. Это только часть территории. Эти нападки исходят от частей-защитников и их задача — заставить вас чувствовать себя плохо и отступить. Регрессия — это не показатель смещения пограничности в сторону психоза. Это признак прогресса, так как система чувствует себя достаточно безопасно, чтобы выпустить на свободу травмированных Изгнанников. Манипуляция и принуждение не являются признаками сопротивления или расстройства характера. Это всего лишь индикаторы страха. Самоповреждающее поведение и суицидальные симптомы — это не признаки пугающей патологии, это попытки клиента утешить себя, смягчить боль. data-src="http://emdrrus.files.wordpress.com/2014/08/wc_vlnklhb8.jpg?w=300&h=300" v:shapes="_x0000_i1025">Такая точка зрения поможет вам сохранить свое Я во время бури. Остаться заземленным и полным сострадания перед лицом крайних проявлений в поведении вашего клиента. Это как «рентгеновское зрение». Вы видите боль, которая руководит частями-защитниками, что помогает вам не переходить к отреагированию, не начинать защищать себя. Чем более принимающими и понимающими вы становитесь по отношению к частям вашего клиента, когда те проявляются, тем меньше ваши клиенты будут осуждать или атаковать себя, или впадать в панику, когда они чувствуют, что ситуация выходит из-под контроля. Чем лучше вам удается справиться с проверками частей-защитников, тем больше они расслабляются, позволяя спокойной, уверенной, внимательной целостной личности вашего клиента освободиться от защитников и выйти на первый план. Отличительным признаком модели ССТС является вера в то, что за верхним слоем этих разрозненных частей у каждого клиента присутствует неповрежденная, исцеляющая Самость. В самом начале терапии большинство пограничных клиентов даже не подозревают о существовании этой внутренней целостной личности и чувствуют себя совершенно разобранными. При полном отсутствии внутреннего руководства, части становятся испуганными, ригидными, их парализует, как старших детей в доме, покинутом родителями. И если терапевт упорно продолжает оставаться спокойным, стабильным, сострадательным, внутренние части клиента расслабляются, успокаиваются и Самость клиента начинает проявляться спонтанно. С этого момента клиент чувствует себя по-другому. Как будто штормовые волны жизни становятся более пригодными для судоходства. Системная семейная терапия субличностей в действии. Я недавно начал работать с 42-хлетней клиенткой по имени Колетта, которая уже обращалась в несколько лечебных центров, занимающихся расстройствами пищевого поведения. И в двух последних центрах ей ставили диагноз пограничного расстройства личности. Как и многие пограничные клиенты, она испытала сексуальное насилие в детстве — в ее случае это был сосед. Однако ее предыдущие попытки терапии фокусировались в основном на исследовании и коррекции ее иррациональных суждений вокруг расстройства питания. Она рассказала мне, что слышала, будто я могу помочь людям с их травмами. Я ответил, что могу помочь ей с частями ее личности, перенесшими боль и как бы застрявшими в прошлом. Я также добавил, что мы не будем вступать в контакт с этими частями до тех пор, пока не узнаем как можно больше о них и не получим их позволения обратиться к болезненным эмоциям и воспоминаниями. В последующих сессиях я помог Колетте наладить диалог с некоторыми ее частями-защитниками, включая ответственных за расстройство питания, и убедить их не бояться нашего контакта с Изгнанниками. Как только ей было позволено продолжить, я поддержал ее в решении сфокусироваться на воспоминании насилия. Она увидела себя, как любопытную пятилетнюю девочку, которую заманили в соседний дом поиграть с домашними кроликами. Колетта смогла быть свидетелем последовавшей сцены насилия и с состраданием отнестись к своей юной части. Мысленно она смогла войти в эту сцену и забрать девочку в безопасное место. Ее защитники почувствовали облегчение от того, что эта часть больше не была настолько уязвимой и сообщили, что они рассматривают возможность принять для себя новые роли. Когда Колетта покидала эту сессию, она сказала что впервые почувствовала надежду. Я был очень тронут интенсивностью работы и благодарен за честь сопровождать ее в этом путешествии. Однако во время следующей сессии Колетта была дистанцирована и закрыта. Она сказала, что не помнит, чем мы занимались на прошлой сессии и что продолжение работы со мной не кажется ей хорошей идеей. И добавила, что пришла только для того, чтобы сообщить, что это наша последняя встреча. И не могло даже идти речи о попытке отговорить ее от этого. Несмотря на то, что я имел уже гораздо большее представление о происходящем, во мне все еще присутствовали юные части, которые были разочарованы таким внезапным спадом и другие, которые чувствовали себя недовольными, когда не ценятся мои усилия помочь. В этот момент на первый план вышел один из моих защитников, и я холодно, с отстраненностью клинициста произнес, что мне, конечно, жаль, но если она приняла решение, я буду рад выдать ей рекомендации на прощание. Поскольку мы еще какое-то время разговаривали, я сумел распознать ту мою часть, которая так отреагировала на этот “триггер”. Я напомнил этой своей части, посредством внутреннего диалога, что ей не обязательно одерживать верх. Я сказал ей следующее: “Я знаю, что ты считаешь ее неблагодарной, но ведь это только проявление ее напуганных частей-защитников. Расслабься немного. Позволь мне тут разобраться, а с тобой я поговорю после сессии”. Когда моя защищающая часть отступила, я почувствовал возвращение эмпатии и заботы о Колетте и мне стало ясно почему она так дистанцировалась. Я прервал наш разговор и сказал: «Я должен извиниться. Твое желание прервать терапию удивило и разочаровало меня. Я был очень доволен той работой, которую мы проделали и хотел бы продолжить ее. Я понял, что во время последней сессии я очень расстроил какие-то из твоих частей, которых нам, вероятно, необходимо выслушать. И я полностью открыт для этого.» Колетта поблагодарила меня за проведенное с ней время и сказала, что ценит мою честность, но все-таки хочет прервать терапию. Затем, на следующей неделе, она позвонила поинтересоваться — сможем ли мы опять встречаться. На последующей сессии она призналась, что то что я сказал ей о своем желании продолжить с ней работу, очень много для нее значило. И что она уже договорилась с той частью, что меня уволила, дать мне еще один шанс. Я ответил, что рад еще одному предоставленному мне шансу, но не совсем понимаю за что был уволен. Она сказала, что сама не очень поняла это и тогда я предложил ей сфокусироваться на той части, которая так резко избавилась от меня, и спросить ее «за что»? Когда она сделала это, уволившая меня часть отказалась отвечать и стала ругаться на Колетту. Я предложил узнать у нее — не пожелает ли она поговорить со мной напрямую. Последовал утвердительный ответ. Дик Шварц: Ты здесь? Защитник Колетты, ужасным голосом: Да. Что тебе нужно? ДШ: Итак, ты та часть, которая избавилась от меня. Это так? ЗК: Да, это так! Ей этого дерьма не надо. А ты такой засранец! (У меня есть часть, рефлекторно реагирующая на ругательства. Мне пришлось попросить эту часть успокоиться, дабы сохранять заинтересованность.) ДШ: Я ценю твою готовность говорить со мной. Я бы хотел лучше разобраться, почему ты думаешь, что мы занимались ерундой или почему я тебе не нравлюсь. ЗК: Ты ничем не отличаешься от двух предыдущих терапевтов-лузеров. Ты возвращаешь ей надежду, а потом гадишь на нее. (Я почувствовал свою часть, которая хотела поспорить с ее защитником и убедить его, что я другой, что я безопасен и не обижу ее. Я напомнил этой части, что такой подход не работает.) ДШ: я понимаю, что у тебя нет причин верить мне. Ее предавали многие призывавшие доверять им. И много раз воскресавшие в ней надежды обманывались и она вновь и вновь терпела разочарование. Я также понял, что твоя задача — предотвращать повторение таких историй, и у тебя достаточно власти для этого. Ты босс и мы не собираемся ничего делать с ее травмами без твоего одобрения. ЗК: Ах ты говнюк! Я тебя насквозь вижу! И понимаю что ты сейчас пытаешься сделать с помощью этого полного заботы терапевтического дерьма! (Теперь часть меня стала говорить, что это бессмысленная и утомительная трата времени и что надоели уже эти оскорбления. Я попросил ее отступить на шаг назад). ДШ: Ок. Как я сказал, я не жду, что ты будешь доверять мне прежде чем я докажу, что на меня можно положиться. Я ценю то, что ты позволяешь Колетте продолжать видеться со мной, несмотря на те чувства, что ты питаешь ко мне. И я бы хотел почаще встречаться с тобой с тем, чтобы следить как мы продвигаемся. Теперь я бы хотел снова поговорить с Колеттой. Колетта, ты здесь? Колетта: Даа. Это было странно. Он всегда так плохо обращался со мной! Я никак не думала, что он пытается помочь мне. Когда он с тобой говорил, я почувствовала его печаль. ДШ: И как ты теперь к нему относишься? К: Мне жаль, что ему приходится быть таким жестким, в то время как сам он так печален. ДШ: Ты можешь ему сказать об этом? Посмотри как он отреагирует. К: (после паузы) Он, кажется, стал мягче. Он ничего не говорит, просто выглядит очень грустным. Пока Колетта слушала мой разговор с защитником, она по-иному взглянула на него. Когда я спросил, что она стала чувствовать по отношению к нему после услышанного, стало понятно что ее Самость обозначилась более явственно. Ее голос стал спокойнее, она стала демонстрировать доверие и сострадание, которых так не хватало во время наших предыдущих разговоров об этой части. Она все еще сочувствовала этому защитнику во время следующей сессии, и я предложил ей выразить новое для нее переживание сострадания к своей части через внутренний диалог. Вначале эта ее часть отреагировала привычным презрением, тем же что и по отношению ко мне перед этим, сказав Колетте, что она была бестолковой дурой, раз доверилась мне. Но я помог своей клиентке сохранить сердце открытым и часть, с которой велся диалог, оказалась удовлетворена тем, что Колетта наконец увидела ее стремление помочь. Позже в терапии, после того как Колетте удалось освободить еще многих Изгнанников с моей помощью, она начала производить серьезные изменения в своей жизни. Она перестала скрывать свои эмоции и оправдываться. Завершила отношения, в которых она воссоздавала некоторые из своих старых паттернов жертвы. Мне она все больше нравилась и я поверил в возможность ее дальнейшего развития и в мою способность помочь ей. Как вдруг, в один прекрасный день, очередной звонок от нее как будто облил меня холодным душем. Низкий угрожающий голос на автоответчике произнес: «Ты ее не получишь. Она моя!». И на другом конце повесили трубку. Я перезвонил, но мне никто не ответил. Внезапно я почувствовал комок паники в животе, сходный с тем, что я переживал с Памеллой. Где-то был в опасности мой клиент, а я ничем не мог помочь ему. Слава Богу, у меня было несколько дней до нашей следующей сессии, чтобы поработать со своим дистрессом. Я попросил коллегу помочь мне с моей частью, относившейся к раннему периоду моей жизни, когда я чувствовал себя беспомощным и неспособным помочь кому-либо. Эта работа оказалась очень освобождающей и ценной. Когда Колетта пришла на следующую сессию, она выглядела подавленной и сообщила, что вернулась к тому, откуда начинала. Она вновь унижается и пытается вернуть отношения, которые она покинула. Впервые в этом году ее посетили мысли о самоубийстве. Она помнила, что звонила мне, но не смогла вспомнить, что говорила. Поскольку до этого я был очень воодушевлен ее прогрессом, в этот момент мое сердце упало и я услышал знакомый внутренний голос, задававший все тот же вопрос — сдвинулись ли мы вообще с места в этой нашей совместной работе? Я попросил эту часть позволить мне остаться в присутствии. Я присоединился к Коллете и почувствовал смещение в сторону большей общности. Такое происходит, когда моя Самость более “воплощена”, включена. Я попросил Колетту сфокусироваться на суицидальном импульсе и попросить ту часть, которая боялась этого, сделать шаг назад, позволив клиентке просто быть любопытной. После чего Колетта смогла спросить другую свою часть — почему она желала ее смерти. Страшный голос из телефонной трубки ответил, что его работа была «уничтожить ее». Мне пришлось сдерживать свои собственные занервничавшие части и помочь ей сохранять любопытство относительно причин такого желания ее уничтожить. Ей ответили, что она заслуживала смерти и важно было проследить, чтобы это произошло наверняка. Колетта взглянула на меня и сказала, что это выглядело как чистое зло. Я попросил ее сохранять спокойствие и заинтересованность, чтобы оставалась возможность диалога и мы бы смогли убедиться в том, правда ли это. Колетта: Почему ты думаешь, я заслуживаю смерти ? Суицидальная Часть: Просто сделай это, а моя работа — проследить, чтобы ты это сделала. К: Чего ты боишься, что может произойти, если я не умру? СЧ: Я ничего не боюсь! Дик Шварц: Спроси ее, что хорошего будет в твоей смерти. К: Ок, тогда что будет хорошего, если я умру? СЧ: Ты не будешь хорошо к себе относиться. К: То есть, ты не хочешь, чтобы я хорошо к себе относилась? СЧ: Да, потому что ты самый бесполезный кусок дерьма и пустое место! К: А что в этом такого ужасного, если я буду хорошего о себе мнения? СЧ: (после продолжительной паузы) Потому что тогда ты будешь пытаться. К: А что плохого в попытках? СЧ: Тебе будут продолжать причинять боль. В конечном счете, Суицидальная Часть говорит, что еще один провал пережить невозможно. Лучше умереть, чем пережить очередное разочарование. Колетта выразила свою признательность этой части за попытку защитить ее от такого результата, и мы попросили у Суицидальной части позволения на исцеление тех частей, которые в прошлом пострадали от разочарования. К счастью, история Колетты закончилась лучше, чем история Памеллы. Она осознала, что Суицидальная Часть на самом деле была никем иным, как еще одним, еще более яростным ее защитником, который играл огромную роль в ее жизни. Поскольку она твердо верила в то, что боль и страдания были ее достоянием, а все хорошее, что приходило в ее жизнь, было фальшивым и иллюзорным, ее возможности переживать счастье или испытывать чувство уверенности, были сильно ограничены. Траектория исцеления клиентки взмыла вверх, когда завершилось это бессознательное давление. Различие в достижениях Памеллы и Колетты объяснялись различиями моих позиций по отношению к пограничному расстройству личности. И, что помогало мне еще больше, это моя способность замечать те мои части, которые реагировали на Колетту, как на триггер, возможность в тот же момент времени проводить с ними работу и затем возвращать руководящую роль Самости. Вне зависимости от вашей профессиональной ориентации как терапевта, такая способность в постоянном мониторинге открытости своего сердца и быстром восстановлении после «нападения частей» особенно критична при работе с пограничными клиентами. Как показывает мой опыт, недоверчивые защитники ваших клиентов постоянно следят за состоянием вашего сердца. И как только они чувствуют, что ваше сердце закрывается, начинают мучать вас или покидают терапию. Одной из величайших несправедливостей жизни является то, что большое количество людей, получивших травмы в детстве, вновь и вновь ретравмируются на протяжении всей жизни, потому что первоначальная травма сделала их чрезвычайно ранимыми, незащищенными и предрасположенными к реактивным реакциям. Пограничные клиенты неизбежно будут, время от времени, служить триггерами для своих психотерапевтов, провоцировать их, вызывая в них чувство страха, негодования и безысходности. Ваша способность к распознаванию того, что происходит у вас внутри и искренняя попытка восстановить взаимопонимание, может стать поворотным пунктом в терапии. Многие пограничные клиенты страдали в жизни от недостатка признания. Обычно, когда они оказывались в конфликтной ситуации, их подвергали стыду и отвергали за их повышенную чувствительность, эмоциональность или импульсивность. Как результат, часто они живут с чувством, что они приговорены оставаться в одиночестве с арсеналом необычно реактивных и крайних в своих проявлениях защитников. Эти клиенты заслужили быть в отношениях с кем-то, кто, первоначально будучи спровоцированным, все же смог вернуться на позицию, с которой ясно видна боль, ведущая к такому поведению, как взрывная ярость, ледяное отстранение или контролирующая манипуляция. Как только вы научитесь осознавать ваши собственные части, старающиеся защитить вас от этих клиентов, и убедите их позволить вам продемонстрировать внутренний свет вашей Самости, эти «сложные» клиенты станут вашим самым большим вознаграждением, а так же значительно вырастет уровень вашего самолидерства (способности управлять собой) и сострадательного присутствия. Автор: Ричард Шварц Перевод: Юлия Малик Редакция: Юлия Локкова http://psihoterapevt-saratov.ru/zametki/depatologizaciya-pogranichnogo-klienta-p36.html |
Источник: http://kseniyapanyukova.com/depatologizaciya-pogranichnogo-klienta/
Разместила: Шукшина Елена Владимировна (текст для публикации взят из Интернета или других открытых источников)
Социофобия vs Избегающее Расстройство Личности
СОЦИОФОБИЯ vs ИЗБЕГАЮЩЕЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ После статьи про социофобию половина ЖЖ ее диагностировала у себя и у других и стала «что-то с этим делать». Что именно, каждый решал сам в меру своей испорченности. Несколько человек предлагали приблизительно следующий метод массового лечения социофобии у населения: выгнать всех страдающих на площадь и закидывать тухлыми яйцами пока их не отпустит. Жизнь-то, она, такая штука, приятного в ней по определению мало…человек ко всему может привыкнуть. Вот и яйцам привыкнет к тухлым, а там и люди покажутся не такими уж и страшными. Даже утверждали, что помогает, хвалились личным опытом... С любой помощью в плане трудности общения могут возникнуть трудности. Даже если оставить тухлые яйца в стороне обсуждения, как средство народной медицины, официальные способы вмешательства не всегда эффективны. Дело в том, что избегание общества не обязательно социофобия или социальная тревожность, хотя внешне они могут быть похожи. Существует еще и избегающее (тревожное) расстройство личности. У человека с социофобией самооценка низкая, но далеко не на нуле. Хоть он чувствует себя хуже других, но в глубине души уверен, что на самом деле он очень даже ничего, просто не может, не умеет до людей это донести в правильной форме. Он, если убедится, что люди к нему не агрессивны и готовы потратить 5 минут на то, чтобы выслушать его точку зрения, вполне себе может находить не только собеседников, но и друзей. Он может быть прекрасно адаптирован в каких-то группах, где его принимают и ценят. Например, в клубе любителей чего-нибудь. Там люди говорят об известных ему вещах и социальная обстановка вполне предсказуема. В этом случае самооценка его поднимается, и он не только может свободно разговаривать с людьми, но и даже отчаянно с ними спорить. У человека с избегающим расстройством личности самооценка очень стабильно низкая. Он считает себя по умолчанию хуже других и, а всех других нехорошими редисками, которые всегда имеют намерения его обидеть. Даже если явно люди этого не хотят, то когда его увидят, то обязательно сделают ему плохо. Он сам их провоцирует своей ничтожностью и неадекватностью. Человек с социофобией боится не столько людей самих по себе, сколько ситуаций, в которые он может попасть благодаря людям. Да, к людям он может быть подозрительным, недоверчивым, избегать их и не любить, но все-таки из-за того, что не сможет совладать с социальной ситуацией. Например, не сможет ответить, потеряет над собой контроль, покраснеет, забудет правильное слово или не выговорит термин, скажет глупость, его шутки не поймут и т.п. Но в итоге все-таки сводится к тому, что вот ситуация, все стоят, смотрят на меня и думают: «Какой идиот! Не будем с ним дружить!» Человек с избегающим расстройством личности боится людей и отношений. Его не столько пугает то, что он что-то как-то не так скажет, а что сделают люди. Люди с его точки зрения непредсказуемы в своем плохом отношении к нему. Вот скажешь им что-то, а они как-то изощренно обидят. Осталось разгадать как. Это не паранойя сама по себе. Это постоянное тревожное ожидание плохого от людей. Им крайне сложно завести товарищей. Есть люди, которых они не так сильно пугаются и временно доверяют, если те регулярно и долго демонстрируют им свое дружелюбие. Но демонстрировать дружелюбие надо тоже умеючи. Если переборщить, это может избегающую личность напугать. Оба варианта расстройств характеризуются высокой чувствительностью к социальной ситуации. Но люди с социофобией часто стараются с неблагоприятным для себя условиям приспособиться, бороться с ними и их преодолевать. Избегающие личности просто «избегают». И те, и другие страдают от своего одиночества или социальной изоляции, но социофобы более активны в отношении решения проблемы. Избегающие личности уверены, что как не крутись, они все равно слишком другие, чтобы кто-то их понял и принял, а значит и нечего стараться. Избегающие личности скорее не пилят себя, а занимаются самоунижением и разжевыванием своей никчемности и неадекватности. Но не только они такие плохие. Мир тоже отвратителен и наполнен всеми этими злобными людишками. В связи с этим, их внимание сконцентрировано не только на своих проколах и несоответствии миру, но и на подборе информации, подтверждающей, что люди опасные существа. В поисках доказательств опасности людей ими часто используются « циркулярные доводы», при которых цепочка рассуждений замыкается сама на себе. «Люди злы и коварны по своей природе—они всегда ищут, как причинить другим боль – если у них выдается случай, кого-то пнуть или оскорбить, они обязательно это делают—ибо злы и коварны по всей природе…» И социофобы, и избегающие личности часто прибегают к пассивной агрессии в отношении других. Но у социофобов она более развернутая и изощренная. Они часто забывают, прокрастинируют, выводя этим тех, кто от них зависит, опаздывают, заваливают дедлайны и т.п. Эта агрессия не только направлена на других, но и на себя ( самосаботаж). Избегающие личности просто убегают. Есть 2 фактора, которые кардинально отличают избегающие личности от социофобов. Взято отсюда: |
Где доказательства «доказательной терапии»? Джонатан Шедлер
Блоги / Полезная информацияОт автора: Очень интересная статья про преувеличение эффективности "доказательной" терапии и КПТ.
Где доказательства «доказательной терапии»? Джонатан Шедлер Перевод с английского. Оригинал Фраза Джонатана Шедлера «доказательная терапия» стала крылатой. Термин «доказательный» исходит из медицины. Он привлек внимание в 1990-х годах и в то время был призывом к критическому мышлению. Он отражал понимание того, что «мы всегда так делали» – это не достаточно хорошая причина для того, чтобы что-то делать. Медицинские решения должны отражать клинические заключения, ценности и предпочтения пациентов и соответствующие научные исследования. Но термин «доказательный» в мире психотерапии стал означать нечто-то совсем другое. Этот термин стал использоваться для продвижения определенной идеологии и повестки дня. Он стал кодовым словом для регламентированноголечения – чаще всего, короткой, высокоструктурированной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Термин «регламентированное» означает, что терапия буквально проводится, следуя инструкциям регламента. Лечение может быть заскриптованным таким образом, что оставляет мало места для понимания пациентов как отдельных индивидуальностей. За «доказательной» терапией лежит то, что я назову «рассказом мастера», рассказом, который все больше доминирует над ландшафтом психического здоровья. Рассказ мастера идет примерно так: «В темные века терапевты практиковали непроверенную, ненаучную терапию. Наука показывает, что доказательная терапия гораздо лучше». Этот рассказ стал оправданием глобальных атак на традиционную (т. е. психодинамическую) терапию, то есть психотерапию, которая способствует самопониманию и пониманию в контексте значимых, длительных взаимоотношений в терапии. Вот небольшой пример того, что публично говорят сторонники «доказательной» терапии: «Эмпирическая поддерживающая психотерапия до сих пор широко не практикуется. В результате многие пациенты не имеют доступа к адекватному лечению» (Hollon et al., 2002, добавлено выделение). Обратите внимание на лингвистическую ловкость: если это не доказательное (т. е. регламентированное), то оно неадекватное. Вальтер Мишель из Колумбийского университета писал: «различие между тем, что делают клиницисты, и тем, что открыла наука, – это возмутительный стыд» (Mischel, 2008; добавлено выделение) Когда такой рассказ мастера попадает в СМИ, все становится хуже. Почтенная газета Washington Post опубликовала статью под заголовком «Ваш терапевт немного отстает от времени?» (Baker et al., 2009). В ней сравнивалась традиционная (чистая, психодинамическая) терапия с донаучной медициной, когда «целители обычно использовали неэффективные и часто вредные практики, такие как надутие, очищение и кровопускание». Newsweek говорит аналогично в статье под названием «Игнорирование доказательств: почему психологи отвергают науку»? (Бегли, 2009). Обратите внимание, как форма маккартизма входит в картину. Поскольку сторонники краткой, шаблонной терапии присвоили термин «доказательный» для собственного использования, становится сложно вести разумный разговор о том, что представляет собой хорошая терапия. Ретенции к «доказательной» терапии – это риск обвинения в «антинаучной» практике. Возможно, вы думаете, что в свете сильных утверждений «доказательной» терапии (и принижения психодинамических или инсайт-ориентированных направлений) должны быть удивительно сильные научные доказательства преимуществ. Нет. Существует огромная пропасть между тем, что нам говорят о результатах исследований, и что показывают исследования на самом деле. Какие эмпирические исследования действительно показывают, что «доказательная» терапия практически неэффективна для большинства людей в большинстве случаев? В части 1 я обсуждаю, что действительно показывает эмпирическое исследование. В части 2 я более подробно рассмотрю некоторые проблемные практики в «доказательных» исследованиях терапии. Часть 1: что исследования действительно показывают?Исследования показывают, что «основанные на доказательствах» методы терапии – это слабое лечение. Их преимущества незначительны. Большинство пациентов не получают пользы. И даже незначительные результаты не закрепляются. Это может сильно отличаться от того, что вы слышали в других местах. Вы можете подумать, кто этот парень? И почему я должен ему верить? Я вернусь к этому вопросу в конце. Я не прошу вас поверить мне. Вот почему я буду ссылаться на первоисточники. Золотой стандарт доказательств в «доказательной» терапии – это рандомизированное контролируемое исследование. Пациенты с определенным диагнозом случайным образом назначаются либо в группу лечения, либо в контрольную группу, и в исследовании сравниваются две этих группы. Матерью всех рандомизированных контролируемых исследований психотерапии является Национальный институт психического здоровья (NIMH), создавший Программу совместных исследований лечения депрессии. Это был первый действительно большой многостраничный исследовательский проект, изучающий то, что теперь называется «доказательной» терапией. Исследование включало три активных метода лечения: регламентированную КПТ, регламентированную интерперсональную психотерапию (ИПТ) и лечение антидепрессантами. Контрольная группа получила плацебо-таблетку и клиническое сопровождение, но не психотерапию. Исследование было начато в середине 1970-х годов, и первые крупные публикации начали появляться около 1990 года. В течение последних двадцати пяти лет нам говорили, что исследование показало: КПТ, ИПТ и антидепрессанты – это «эмпирически подтвержденные» методы лечения депрессии. Нам говорили, что эти методы были научно доказаны как действенные и эффективные. Я сосредоточусь на КПТ, потому что это то, что привлекает наибольшее внимание и, конечно же, является темой этой конференции. Утверждения о преимуществах КПТ основывались на том, что КПТ была «статистически значимо» более эффективна, чем плацебо в контрольной группе. «Статистически значимый» не означает то, что думают большинство людей. Отложим мнение относительно слова Значимый и рассмотрим вместо этого фактическую разницу в исследовании NIMH между группой КПТ и контрольной группой, которая получала сахарную пилюлю. Главным критерием результата в исследовании NIMH была шкала оценки депрессии по Гамильтону с 54 пунктами. Разница между группой лечения КПТ и контрольной группой составила 1,2 пункта. Разница в 1,2 пункта незначительна и клинически бессмысленна. Она не проходит тест вопросом «И что?». Она не проходит тест «Это имеет значение?». Она не проходит тест «Зачем это кому-то нужно?». Как может быть такое несоответствие между тем, что нам сказали, и тем, что действительно было найдено в исследовании? Возможно вы спросите: может быть исследователи не четко представили данные? Дело не в этом. Первый крупный отчет по исследованию NIMH был опубликован в 1989 году в Архивах общей психиатрии (Elkin et al., 1989). Авторы писали: «Были ограниченные доказательства специфической эффективности межличностной психотерапии иникаких для когнитивно-поведенческой терапии» (выделено мной). Это то, что говорится в оригинальном докладе исследования. В 1994 году главный исследователь написал всеобъемлющий обзор того, что мы действительно узнали из этого исследования, под названием «NIMH Программа совместных исследований лечения депрессии. Где мы начали и где мы теперь» (Elkin, 1994). Тщательным академическим языком главный следователь заявил: «Что наиболее поражает в последующих результатах, это относительно небольшой процент пациентов, которые остаются на лечении, полностью выздоравливают и остаются полностью здоровыми в течение 18-месячного периода наблюдения». Процент был настолько мал, что он «поднимает вопросы о том, не была ли преувеличенной эффективность краткосрочного лечения депрессии» (Elkin, 1994, стр. 131). Какой процент был на самом деле? Оказывается, только 24% пациентов в исследовании выздоравливали и оставались здоровыми. Это другой способ сказать, что около 75% – подавляющее большинство – не выздоравливали. Как это может быть? За последние двадцать пять лет нам говорили об обратном. Нам сказали, что регламентированная КПТ является действенной и эффективной. Теперь мы можем пересмотреть термин Значимый. В английском языке словоЗначимыйявляется синонимом важного или значительного. Но это не то, что термин означает в статистике. В статистике это технический термин. Он означает, что результат исследования, вероятно, не был случайным. В исследовании NIMH было 1,2 разницы между группой КПТ и контрольной группой. Это клинически бессмысленно – никто не оспаривает это. Но разница была «статистически значимой», то есть она, вероятно, не была случайной. Есть несколько других областей, где люди говорят о «значимости» вместо того, чтобы говорить о фактических преимуществах. Когда исследователь подчеркивает «статистическую значимость», то что-то скрывается. Если есть значимая польза для лечения, именно об этом говорят, а не о «значимости». Если у нас есть эффективное лекарство для снижения артериального давления, мы говорим, что препарат уменьшает артериальное давление настолько-то. Если бы у нас была эффективная программа по снижению веса, мы бы сказали, что средний человек в программе потерял двадцать пять фунтов или тридцать фунтов, или сколько-то еще. Если бы у нас был препарат, который понижал уровень холестерина, мы бы говорили о том, насколько он понизил уровень холестерина. Мы бы не говорили о «значимых различиях». Когда исследователи подчеркивают «статистическую значимость», что-то скрывается. Результаты NIMH были опубликованы более двадцати пяти лет назад. Разумеется, результаты исследований для КПТ, должно быть, со временем улучшились. Итак, давайте перейдем к самому последнему современному рандомизированному контролируемому исследованию депрессии (Driessen et al., 2013). Это недавнее исследование включало 341 пациент с депрессией, которые были случайно разделены на шестнадцать сессий регламентированного КПТ или шестнадцать сеансов регламентированной психодинамической терапии. Это исследование было опубликовано в 2013 году в Американском журнале психиатрии. Авторы писали: «Один значительный результат заключался в том, что только 22,7% пациентов достигли ремиссии» (Dreissen et al., 2013, p. 1047). Они продолжили: «Наши результаты показывают, что значительная часть пациентов… для достижения ремиссии требуют больше времени, чем в ограниченной по времени терапии». Другими словами, около 75% пациентов не выздоравливали. По сути, это тот же самый результат, о котором сообщалось в исследовании NIMH четверть века назад. Соответствующий вывод, который должен быть сделан из этих двух основных исследований, заключается в том, что краткосрочное, регламентированное лечение неэффективно для большинства пациентов с депрессией большую часть времени. Итак, я рассмотрел самое раннее крупное исследование и самое последнее. Как насчет всех исследований между ними? Результаты в основном совпадают. Исследования обобщены в обзорном документе ведущего автора Дрю Вестена (Westen et al., 2004). В статье представлен подробный, всесторонний обзор литературы по регламентированной КПТ для депрессии и тревожных расстройств. Исследователи обнаружили, что средний пациент, получивший регламентированную КПТ для депрессии, оставался клинически депрессивным после лечения (со средним показателем по шкале Бека одиннадцать). Как насчет других состояний, кроме депрессии? Как насчет панического расстройства? Паника может быть единственным условием, для которого лучше всего использовать регламентированную КПТ. Но среднестатистические пациенты, которые получали «основанное на доказательствах» лечение панического расстройства, по-прежнему испытывали панические атаки почти еженедельно и по-прежнему подтверждали четыре из семи симптомов, перечисленных вДиагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам(DSM-IV). Эти пациенты тоже не выздоравливали. Другой вывод заключался в том, что результаты лечения регламентированных «доказательных» методов быстро испарялись. Результат лечения обычно измеряется в день лечения. Но со временем результаты исчезают. Большинство пациентов (более чем 50%), получающих «основанное на доказательствах» лечение, ищут лечение снова в течение шести-двенадцати месяцев для той же проблемы. И было бы ошибкой заключить, что те, кто не ищет дальнейшего лечения, выздоровели. Некоторые из них, возможно, получили хорошие результаты. Другие же могли прийти к выводу, что психотерапия бесполезна, и отказалась от нее. Часть 2: более пристальный взгляд на практику исследованийВ этом разделе я расскажу о некоторых практиках исследований, касающихся утверждений о регламентируемых, доказательных методах терапии. Я рассмотрю следующие проблемы:
Большинство пациентов никогда не учитываютсяВ типичном рандомизированном контролируемом исследовании «доказательной» терапии около двух третей пациентов заранее исключаются из исследований (Westen et al., 2004). То есть они имеют диагноз и ищут лечение, но из-за критериев включения и исключения они исключаются из участия в исследовании. Как правило пациенты, которые исключаются, – это те, кто соответствует критериям DSM для более чем одного диагноза или имеют какую-то форму патологии личности, или считаются нестабильными, или могут быть самоубийцами. Другими словами, две трети исключенных – это пациенты, которых мы лечим в реальной практике. Таким образом, две трети пациентов, которые обращаются за лечением, исключаются еще до начала исследования. Из одной трети, которые включаются, примерно половина улучшений. Таким образом, у нас остается около 16% пациентов, которые первоначально искали лечение. Но это только пациенты, которые показывают «улучшение». Если мы рассмотрим процент пациентов, которые действительно выздоравливают, мы снижаемся до примерно 11% из тех, кто изначально обращался за лечением. Если мы возьмем процент, который сохранит результат, мы снизимся примерно до 5%. Другими словами, научные исследования показывают, что «основанные на доказательствах» методы лечения эффективны и имеют длительные преимущества для примерно 5% пациентов, которые изначально представлены для лечения. Вот еще один способ взглянуть на это: айсберг представляет всех пациентов, которые ищут лечение данного состояния – депрессии, генерализованной тревоги, неважно. Вершина айсберга над водой представляет пациентов, о которых мы слышим. Все остальное – огромная часть айсберга под водой, о которой мы не слышим. Они не подсчитываются. Они невидимы. Контрольные группы – обманВторой момент: контрольная группа обычно является фикцией. Что я имею в виду? Я имею в виду, что «доказательные» методы терапии почти никогда не сравниваются с равными альтернативными методами лечения. Контрольная группа обычно представляет собой фон, придуманный исследователями, которые привержены демонстрации преимуществ КПТ. Другими словами, контрольная группа – это псевдо-лечение, предназначенное для провала. Современное финансируемое NIMH исследование посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) является хорошим примером того, что я имею в виду под фиктивной контрольной группой (Gilboa-Schechtman et al., 2010). В исследовании основное внимание уделялось «одиночному инциденту» ПТСР. Пациенты ранее были здоровы. У них развилось ПТСР после переживания определенной, известной травмы. В исследовании сравнивается психодинамическая терапия с формой КПТ, которая называется длительной экспозиционной терапией. Утверждается, что КПТ превосходит психодинамическую терапию. Об этом говорится в разделе обсуждения: «[КПТ] превосходит [психодинамическую терапию] в снижении симптомов ПТСР и депрессии, улучшая функционирование… и обеспечивая общее улучшение» (Gilboa-Schechtman et al., 2010, стр. 1040). Именно это было сообщено СМИ, общественности и политикам. Если вы читаете мелкий шрифт и делаете небольшую домашнюю работу, все выглядит совсем по-другому. Кем были терапевты, которые оказали «психодинамическое» лечение в этом исследовании? Были ли они опытными, квалифицированными, психодинамическими терапевтами? Нет. Оказывается, они были аспирантами. Они обучались ровно два дня психодинамической терапии у другого аспиранта – аспиранта из исследовательской лаборатории, посвященной КПТ. И напротив, терапевты, которые учились КПТ, прошли обучение в течение пяти дней разработчиком этой формы терапии, всемирно известным клиницистом и исследователем Эдной Фоа. Это не совсем честное игровое поле. Но это была наименьшая из проблем исследования. Так называемым психодинамическим терапевтам также было запрещено обсуждать травму, которая привела пациента к лечению. Представьте себе, что вы пришли на лечение ПТСР, потому что испытали травматическое событие, и вашему терапевту запрещено обсуждать его с вами. Когда пациенты вспоминали травму, терапевтам была дана инструкция сменить тему. Если бы кто-то практиковал подобное в реальном мире, это можно было бы рассматривать как злоупотребление служебным положением. В исследовании, которое включает такую контрольную группу, утверждается, что КПТ превосходит психодинамическую терапию. «Превосходство» доказательной терапии – это мифВ случае, если вы думаете, что исследование ПТСР необычно – возможно подстроено для доказательства своей точки зрения – это не так. Существует всесторонний обзор литературы по исследованиям психотерапии, в котором рассматривается этот же вопрос (Wampold et al., 2011). Он сосредоточен на рандомизированных контролируемых испытаниях как для тревоги, так и для депрессии. Исследователи изучили работы, в которых утверждалось, что сравнивается «основанная на доказательствах» терапия с альтернативной формой психотерапии. Исследователи изучили более 2500 заключений. После тщательного изучения они выделили 149 исследований, которые выглядели так, как будто в них сравнивалась доказательная терапия с другой равной формой терапии. Но когда они закончили, нашлось всего 14 исследований, которые сравнивали «доказательную» терапию с контрольной группой, которая получала что-то, похожее на реальную психотерапию. Во многих исследованиях утверждалось, что использовались контрольные группы, которые получали «обычное лечение». Но «обычное лечение» оказалось «преимущественно лечением, которое не включало никакой психотерапии» (Wampold et al., 2011, стр. 1310). Я не интерпретирую и не перефразирую. Это прямая цитата из статьи. Другими словами, так называемые методы, основанные на доказательствах, не сравнивались с другими формами психотерапии, они сравнивались с тем, чтобы ничего не делать. В качестве альтернативы их сравнивали с контрольными группами, которые получали фиктивную психотерапию, в которой психотерапевтам связали руки, как в исследовании ПТСР, которое я описал выше. Этот обзор литературы был опубликован в консервативном научном журнале, поэтому авторы должны были изложить свои выводы на тщательном академическом языке. Они пришли к выводу: «В настоящее время недостаточно доказательств того, что применение доказательной терапии в повседневной практике, которая уже включает психотерапию, улучшит качество услуг» (Wampold et al., 2011, стр. 1311). На более понятном языке: «основанные на доказательствах» методы терапии непоказали большей эффективности, чем любая другая легитимная психотерапия. Это то, что показывает научная литература. Это не просто мое мнение. Это также официальное научное заключение Американской психологической ассоциации (Американская психологическая ассоциация, 2013). Данные скрываются«Предвзятость публикации» – это хорошо известный феномен в исследованиях. Предвзятость публикации – это явление, когда исследования с положительными результатами, которые показывают результат, желаемый исследователями, как правило публикуются. Исследования, которые не показывают желаемых результатов, как правило не публикуются. По этой причине опубликованные исследовательские работы могут обеспечить предвзятую или искаженную картину фактических результатов исследований. У этого явления есть имя, оно называется «эффект картотечного ящика». Для каждого опубликованного исследования с положительными результатами, сколько исследований с отрицательными результатами скрыты в картотечных ящиках? Как вы можете доказать, что существуют картотечные ящики, набитые отрицательными результатами? Оказывается, есть способ это сделать. Существуют статистические методы для оценки того, сколько неопубликованных исследований имеют отрицательные результатов, скрытых от взгляда. Группа исследователей занялась этим вопросом, исследуя применение КПТ для депрессии (Cuijpers et al., 2010). Они обнаружили, что опубликованные преимущества КПТ преувеличены на 75% из-за предвзятости публикации. Другими словами, фактическая выгода, которую пациент может получить, составляет всего лишь около четверти того, во что научная литература заставляет вас верить. Как можно узнать нечто подобное? Как узнать, что скрывается в картотечных ящиках? Исследовать то, что называется воронкой. Это звучит сложно, но на самом деле это простая идея. Предположим, вы делаете опрос: «Люди в Великобритании за или против какой-либо политики?» и у вас очень маленькая выборка из трех человек. Результаты могут быть любыми. В зависимости от тех трех человек, с которыми вы сталкиваетесь, может случиться 100% в За или 100% Против. Поэтому, когда у вас небольшие размеры выборки, вы получаете довольно большой разброс, довольно широкий диапазон результатов. По мере увеличения размеров выборки результаты стабилизируются и сходятся. Если вы отобразите результаты (в нашем случае соотношение между размером выборки и эффектом лечения) вы получите график, который выглядит как воронка (рис. 1, левый график). Исследования с меньшими размерами выборки показывают большую изменчивость результатов, а исследования с более крупными размерами выборки, как правило, сходятся на более близких значениях. Так это должно выглядеть, если данные не скрываются. В реальности же то, как это выглядит, похоже на график справа (рис. 1, правый график). Точки данных, которые должны находиться в нижней левой области графика, отсутствуют. Рис 1. Что означает «Основанный на доказательствах»?Рис 2. Что действительно должно означать «Основанный на доказательствах»? Я уже отмечал, что этот термин возник в медицине. Доказательная медицина (EBM) должна была представлять совмещение и пересечение 1) соответствующих научных доказательствах, 2) ценностей и предпочтений пациентов, и 3) опыта и клинической оценки практикующего врача (рисунок 2). Что случилось с этими идеями в области психотерапии? «Актуальные научные данные» больше не имеют значения, так как сторонники так называемых основанных на доказательствах методов лечения игнорируют доказательства для терапии, которая не является предварительно подготовленной и регламентированной. В 2010, я опубликовал статью в «American Psychologist» под названием «Эффективность психодинамической психотерапии» (Shedler, 2010). В статье показано, что преимущества психодинамической терапии по меньшей мере такие же, как и у так называемой доказательной терапии, и, кроме того, преимущества психодинамической терапии сохраняются дольше. Сторонники доказательной терапии, как правило, игнорируют эти доказательства. «Ценности и предпочтения пациентов» также не имеют значения, поскольку пациентов не информируют и не предлагают им альтернативных равносильных вариантов лечения. Им может быть предложено только краткое руководство по лечению и сказано, что это «золотой стандарт» ухода. «Клиническое суждение» также больше не имеет значения, потому что клиницисты, как ожидается, будут следовать руководствам, а не делать значимые клинические суждения. Их просят выполнять функции техников, а не врачей. Можно утверждать, что термин «доказательный» в том виде, в каком он применяется в отношении психотерапии, является извращением каждого основополагающего принципа, на котором основывается концепция доказательной медицины. ВыводКто такой Шедлер? Почему я должен ему верить? Все, что я прочитал из всех уважаемых научных источников, похоже не согласуется с тем, что он только что сказал нам. Почему вы должны мне верить? Вы не должны мне верить. Вы не должны мириться ни с моими, ни с чьими-либо еще высказываниями. Я оставлю вас с тремя простыми действиями, которые вы можете начать делать уже сегодня, чтобы помочь себе отделить правду от преувеличения. Когда кто-то утверждает о преимуществах лечения, любого лечения, выполните следующие три простых шага:
Если вы выполните эти шаги, вы можете сделать некоторые шокирующие открытия. Список литературыAmerican Psychological Association (2013). Recognition of psychotherapy effectiveness. Psychotherapy, 50: 102-109. Avaialble at: www.apa.org/about/policy/resolution-psychotherapy.aspx Baker, T., McFall, R., & Shoham, V. (2009). Is your therapist a little behind the times? The Washington Post, 15 November, 2009. Begley, S. (2009). Ignoring the evidence: why do psychologists reject science?Newsweek, 154(15): 30. Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. British Journal of Psychiatry, 196:173-178. doi: 10.1192/bjp.bp.l09.066001. Driessen, E., Van, H. L., Don, F. J., Peen, J., Kool, S., Westra, D., Hendriksen, M., Schoevers, R. A., Cuijpers, P., Twisk, J. W. R., & Dekker, J. J. M. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry, 170: 1041-1050. Elkin, I. (1994). The NIMEI Treatment of Depression Collaborative Research Program. Where we began and where we are. In: A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th edn.) (pp. 114–139). New York: Wiley. Elkin, I., Shea, M., Watkins, J. T., Imber, S. D., Sotsky, S. M., Collins, J. F., Glass, D. R., Pilkonis, P. A., Leber, W. R., Docherty, J. P., Fiester, S. J., & Parloff, M. B. (1989). National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46(11): 971-982. doi:10.1001/archpsyc.l989. 01810110013002. Gilboa-Schechtman, E., Боа, E. B., Shafran, N., Aderka, I. M., Powers, M. B., Rachamim, L., Rosenbach, L., Yadin, E., & Apter, A. (2010). Prolonged exposure versus dynamic therapy for adolescent PTSD: a pilot randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49: 1034-1042. Hollon, S. D., Thase, M. E., Markowitz, J. C. (2002). Treatment and prevention of depression. Psychological Science in the Public Interest, 3: 39-77. Mischel, W. (2008). Editorial: connecting clinical practice to scientific progress.Psychological Science in the Public Interest, 9(2): i-ii. Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65: 98-109. doi: 10.1037/a0018378. Wampold, В. E., Budge, S. L., Laska, К. M., Del Re, A. C., Baardseth, T. P., Fluckiger, C., Minami, T., Kivlighan, D. M., & Gunn, W. (2011). Evidence-based treatments for depression and anxiety versus treatment-as-usual: a meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review, 31:1304-1312. Westen, D., Novotny, С. M., & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130:631-663. doi:10.1037/0033-2909.130.4.631. |
Источник: http://psyblogik.ru/archives/1182
Разместила: Шукшина Елена Владимировна (текст для публикации взят из Интернета или других открытых источников)
Внутренний мир абъюзера
Примечание: Интересная яркая статья, полезная для прочтения травматерапевтам и травматикам.
Внутренний мир абъюзера (неважно, женского пола или мужского пола человек, который ненадлежащим образом относится к ребёнку, супругу, родителю, соседу, случайному прохожему) описан в психоаналитической литературе словами "нарциссизм" и "злокачественный нарциссизм". Это слова-эмблемы, которые содержательно раскрывает психоаналитическая теория силы эго и супер-эго. Сила Эго определяется |
Источник: http://m-d-n.livejournal.com/536972.html
Разместила: Шукшина Елена Владимировна (текст для публикации взят из Интернета или других открытых источников)
Способность быть в одиночестве Д.В. Винникотт
Способность быть в одиночестве
|
Разместила: Шукшина Елена Владимировна (текст для публикации взят из Интернета или других открытых источников)